肾病综合征的护理

广东省人民医院广东省医学科学院肾内一区刘妙芳肾病综合征的护理Page2学习目标了解：病因、发病机制及常见病理类型熟悉：临床表现、相关检查及治疗要点掌握：护理诊断、措施及用药护理要点Page3定义肾变病综合征”(nephroticsyndrome，NS)简称肾综，是指由多种病因引起的，以肾小球基膜通透性增加伴肾小球滤过率降低等肾小球病变为主的一组综合征。Page4病因是指继发全身性疾病引起者，常见有系统性红斑狼疮、糖尿病、多发性骨髓瘤、药物、毒物、过敏性紫癜、淀粉样变等。占25%。继发性肾病综合征指原发于肾小球病变引起者，占75%。一般要除外继发性才能诊断原发性。原发性肾病综合征Page5病理类型原发性肾病综合征病理类型（中国）15%20%20%30%15%肾小球系膜增生膜性肾病微小病变膜增殖局灶、节段性肾小球硬化Page6发病机制高脂血症高度水肿肾脏疾病肾小球滤过膜通透性增加大量蛋白尿低白蛋白血症刺激肝脏增加脂蛋白合成脂蛋白分解、利用减少分子屏障Page7临床表现一、大量蛋白尿（主要诊断依据）3.5g/d二、低蛋白血症白蛋白30g/L。三、水肿眼睑、面部、踝部水肿；甚至全身。四、高脂血症各种脂蛋白成分均增高。Ch、LDL、TG、VLDL≥Page8常见并发症与低蛋白血症、免疫功能紊乱、营养不良、激素和细胞毒性药物治疗有关。1、感染疾病复发、激素抵抗的重要原因。2、血栓及栓塞3、急性肾功能衰竭肾静脉栓塞形成最常见50岁以上病人多见（尤以微小病变型肾病者居多）。高凝状态血液浓缩及高脂血症所致，引起自发性血管内栓塞有效循环血量不足致肾血流量下降所致。Page9实验室检查尿液检查尿蛋白+++-++++定量3.5g/d血液检查白蛋白降低30g/LCH、TG、LDL、VLDL升高肾功能检查Bun、Scr升高（提示肾功能受损）Page10其他检查肾活检：明确肾小球病理类型指导治疗及帮助判断预后B超：双肾正常或缩小Page11治疗要点利尿消肿抑制免疫与炎症反应对症治疗Page12利尿消肿氨苯蝶啶螺内酯右旋糖酐短期血液超滤治疗渗透性利尿药血浆、人血白蛋白提高血浆胶体渗透压右旋糖酐潴钾利尿药氨苯蝶啶、螺内酯袢利尿药呋塞米噻嗪类利尿药氢氯噻嗪利尿消肿强效利尿药中效利尿药弱效利尿药Page13利尿药注意事项毒副作用诱发或加重心律失常引起高血脂症引起高尿酸血症引起急性间质性肾炎引起血糖升高有耳毒性反应可引起低血压观察尿量、电解质、水肿消退情况，体重变化。要定期进行血常规、尿常规、血脂、空腹血糖及心电等项目的检查。速尿、噻嗪类促进钾、镁的排泄速尿抑制尿酸排泄HCT与氨苯蝶啶合用噻嗪类降低碳水化合物的耐受性速尿与庆大霉素、妥布霉素合用加重耳毒性速尿、噻嗪类促进TG、CH、LDL升高Page14抑制免疫与炎症反应糖皮质激素细胞毒性药物霉酚酸酯他克莫司环孢素A抗炎、抑制细胞免疫Page15抑制免疫-糖皮质激素（强的松，甲基强的松龙）注意事项毒副作用库欣综合征、感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血性坏死、消化道溃疡等。不可随意停药或加减量，清晨餐后顿服、同服护胃药物及钙片。Page16抑制免疫-细胞毒性药物（环磷酰胺、硫唑嘌呤）注意事项毒副作用骨髓抑制、中毒性肝损害、性腺抑制、胃肠道反应、脱发、出血性膀胱炎等。定期检测血象、肝功能，静脉输液应现配现用，无少尿者宜多饮水，注意个人卫生。Page17抑制免疫-环孢素（新赛斯平、新山地明）注意事项毒副作用肝肾毒性、神经毒性、高血压、胃肠道症状、高尿酸血症、感染、痤疮、多毛、牙龈增生等，停药后易复发。空腹服用，宜用橙汁、牛奶送服，避免与西瓜、绿豆汤同食。地尔硫卓、尼卡地平、维拉帕米、别嘌醇等可增加血药浓度，减少CsA的用量定期监测血压和肝肾功能、血药浓度。Page18抑制免疫-霉酚酸酯（骁悉、赛可平）注意事项毒副作用胃肠道反应、高血尿酸、贫血和白细胞减少、感染、高血钾、可能诱发肿瘤。优点：无肝、肾及骨髓毒性，已有肝肾功能损害者也可以使用。定期查全血细胞计数避免同时服用制酸剂Page19抑制免疫-他克莫司（普乐可复）要求在进食前1h或进食后2-3h服药注意事项毒副作用轻微肾毒性、胃肠道反应、高血压、高血糖、糖尿病、感染、头痛和失眠代谢障碍、但无肝脏及骨髓毒性。Page20对症治疗对症治疗护胃避免与牛奶同服。适量接受日晒促进钙质吸收。注意尿量、电解质、体重变化。注意皮肤黏膜有无出血点、瘀斑。Page21护理评估病史起病、病程及症状特点；既往检查结果、治疗情况身体评估精神、营养状况、生命体征、水肿部位、程度、性质等。既往检查血清蛋白、24小时尿蛋白定量、肝肾功能、凝血指标、肾穿病理结果等。。Page22常见护理诊断体液过多与血浆白蛋白下降液体向组织间隙转移有关。营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿和胃肠道吸收障碍有关。有感染的危险与低蛋白血症、免疫功能紊乱、应用免疫抑制剂治疗有关。有血栓形成的危险与血液浓缩、血小板及凝血因子增加、血脂升高、抗凝物质减少有关。Page23护理措施-一般护理轻度水肿适度床边活动高度水肿和严重高血压期间多卧床休息病情基本缓解后可逐步增加活动保证睡眠充足避免疲劳及各种感染。活动休息饮食：低盐，2-3g/d，禁用腌制食品，少用味精。优质低蛋白饮食，pro0.6-0.8g/kg/d；低脂。富含纤维素和维生素。限水：24h尿量1000ml者每日入量=前一天尿量+500ml。饮食Page24护理措施-皮肤护理1、头面部浮肿者抬高床头。下肢浮肿者垫高下肢，会阴水肿者予保持屈膝外展位，勤翻身。2、保持皮肤清洁，选用宽松柔软的棉质衣物，床单位清洁干燥平整舒适。保护水肿部位1、行穿刺技术应避开水肿部位，全身水肿者须从注射部位向外周按压，推开皮下积液后方可穿刺。2、下坠部位皮肤明显渗液者应予消毒巾布保护渗液伤口，并常更换。保护水肿部位Page25护理措施-预防感染口腔：早晚刷牙，饭后漱口。皮肤：每日沐浴、更换洁净棉质衣物。呼吸系统：注意保暖居室空气清新减少探访，避免出入人群集中的公共场合。泌尿系统：注意会阴部卫生避免穿紧身裤适量饮水，及时排尿。消化系统：食物卫生BlockDiagramPage26护理措施-防血栓1、病情轻者适量下床活动；严重水肿者卧床休息，勤改变体位，床上活动肢体。2、观察有无腰痛、腹部剧烈胀痛和下肢红肿热痛，发现异常及时检查、治疗。3、注意血小板及凝血指标的变化。4、深静脉血栓形成应积极处理，下肢静脉栓塞者患肢应制动，保暖、垫高，忌按摩、热敷。5、尽量减少静脉穿刺次数以减少血管内膜损伤。6、遵医嘱应用抗凝药物并注意其副作用。Page27健康教育定期复查。作息规律，劳逸结合，避免疲劳，防感冒。饮食搭配合理，清淡易消化。按时按量服药，避免应用肾毒性药物。注意卫生防感染。05Page28护理评价1234水肿减轻或消退？皮肤是否完整？有否发生感染？有否血栓形成？Page30静脉血栓形成病人活动少高脂血症激素的应用利尿剂的应用高凝状态Page31优质蛋白饮食要求动物蛋白占总摄入蛋白的60%以上。鱼鸡蛋牛奶肉类大豆蛋白动物蛋白及大豆蛋白优质蛋白Page32食物蛋白质含量表食物（100g）蛋白（g）食物（100g）蛋白（g）10食物（100g）蛋白（g）米饭8玉米2鸡蛋18冬瓜1鲜板栗4黄豆28馒头6纯牛奶3.5鸡翅14梳打饼8白菜1.1面条8瘦肉18带鱼17.7红薯2.5Page33每日入量＝当天静脉补液量＋饮食含水量如何计算食物的含水量？90％以上80％±70％±30％±鲜奶、饮料、茶水；粥、豆腐、新鲜蔬菜和水果酸奶、冰激凌、稠粥米饭、薯类、新鲜鱼虾、肉、蛋、豆腐干馒头、饼、面包、面条、各种肉类熟食、粉丝、腐竹、点心等Page34水肿分度仅见于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织、指压后可见组织轻度下陷，平复较快。1、轻度水肿2、重度水肿3、重度水肿全身组织均见明显水肿，指压后可出现明显的或较深的组织下陷，平复缓慢。全身组织严重水肿，低位皮肤紧张发亮、液体渗出。胸腔积液、腹水等；外阴部亦可见严重水肿。