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糖尿病足创面修复治疗专家共识（2018版）延安大学附属医院内分泌代谢科李伟内容背景1定义2糖尿病足评估3糖尿病足创面处理4糖尿病足创面修复5截肢指征及避免原则6背景据统计糖尿病患者一生中发生足部溃疡的风险达25%，其中有14%～24%的足溃疡患者需要截肢糖尿病足是糖尿病的严重并发症之一全球每20秒就有一个人因糖尿病足截肢中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5定义国际糖尿病足工作组对糖尿病足的定义是：糖尿病患者由于合并神经病变及各种不同程度的下肢血管病变而导致的下肢感染、溃疡形成和（或）深部组织的破坏01糖尿病足大致分三种类型：神经型、缺血型、混合型02我国糖尿病足以混合型为主，其次为缺血型，而单纯神经型少见03中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5糖尿病足评估——溃疡分级Wagner评级中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5目前针对糖尿病足病情发展评价应用最广泛的评级系统分级临床表现0级有发生足溃疡的危险因素，但目前无溃疡1级足部表浅溃疡，无感染征象，穿透皮肤表层或全层2级深达韧带、肌腱、关节囊或深筋膜的溃疡，无脓肿或骨髓炎3级深部溃疡伴脓肿、骨髓炎或败血症4级局限性坏疽（趾、足跟或前足背），其特征为缺血性坏疽，通常合并神经病变5级全足坏疽Texas分级中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5分级特点分期特点0级足部溃疡史A期无感染和缺血1级表浅溃疡B期合并感染2级溃疡累及肌腱C期合并缺血3级溃疡累及骨和关节D期感染和缺血并存糖尿病足评估——溃疡分级糖尿病足评估——溃疡分级糖尿病足评估——感染分级糖尿病足国际工作组（IWGDF）与美国感染病学会（IDSA）糖尿病足创面处理——抗感染•Wagner3~5级及中、重度感染者，其感染以变形杆菌、大肠埃希菌、铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌感染比较常见，可以选择氨基糖苷类（如阿米卡星、庆大霉素）、三代头孢（如头孢他啶）及碳青霉烯（如亚胺培南）等糖尿病足创面处理——抗感染中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5123Wagner1、2级，轻度感染、营养状态尚良好、入院前尚未应用抗生素的患者，其感染以金黄色葡萄球菌、停乳链球菌等多见青霉素类可作为首选对于严重感染但药敏报告未出的患者，可联合两种抗生素以覆盖革兰阳性菌和阴性菌，在药敏报告出来后再调整抗生素糖尿病足创面处理——抗感染糖尿病足创面处理——清创中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5感染性创面清创：评估一旦明确后，推荐初始锐器清创处理，对于存在脓肿、气性坏疽或坏死性筋膜炎的足部感染应紧急予以相应的外科处置，这是防止感染扩散的重要手段糖尿病合并下肢血管病变形成的缺血性溃疡，锐性清创带来新的创面，这种情况下，建议采用柔性清创技术，或在充分改善下肢血供且缺血组织度过再灌注损伤期后再实施手术清创对于湿性坏疽的清创，伴有脓肿形成的创面可切开引流以达到创面减压的目的，或对可见的坏死组织进行有限适度地清创，但不宜在未开通下肢血管或血管重建之前做扩大的组织清创或截趾清创时机糖尿病足创面处理——清创糖尿病足创面处理——清创中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5清创方法①酶促清创：换药方便、患者痛苦小②多聚糖滴剂和葡聚糖高聚体多聚糖胶：能直接使用、技术要求低③水凝胶：适用于伤口的任何阶段、对伤口无害、技术要求低，见效晚①外科或锐性清创：优点是清创比较彻底，然而，这种方法对医师的外科技术和解剖学知识要求高，并且会使创面扩大，患者常感到疼痛难忍②湿-干（wet-to-dry）法：对没有足部神经病变的患者造成极大的痛苦③生物清创：在我国目前没有上市的医用生物蛆虫，并且患者对蛆虫存在抵触情绪机械方法该法可以比较彻底地清创，同时还保护正常组织、神经和血管，减小创口，同时，对复杂不规则、创口较深、感染较严重的创面有深入的清创效果糖尿病足创面处理——清创糖尿病足创面修复——湿性敷料的应用中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5水胶体敷料凝胶通常应用于形成颗粒和上皮形成的伤口，因此也可用于坏疽伤口，利于促进伤口清创水凝胶敷料这类敷料主要是用于维护高度潮湿的伤口环境，它们通常可以较好地应用和去除，对伤口床干扰较少海藻酸盐敷料海藻酸盐能够减少感染，减轻疼痛，吸收渗出液，促进伤口愈合，具有良好的生物相容性和低毒性，还能够结合生长因子泡沫型敷料主要用于中等或高引流伤口，可以有针对性地吸收伤口渗出液，保护创面糖尿病足创面修复——封闭式负压伤口治疗中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.51该技术可以显著改善创面环境，加速创面愈合3封闭式负压伤口治疗使创面与外界隔绝，达到促进创面肉芽生长、改善微循环和促进创面愈合的目标2采用封闭式负压伤口治疗后，在此基础上联合自体植皮、异体植皮或其他修复方法，能加快创面愈合，缩短住院时间，并降低截肢率糖尿病足创面修复——同种异体脱细胞真皮/自体皮瓣移植中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5自体皮瓣移植自体皮瓣移植术可用于各种原因所致严重肢体外伤纵向较大面积的软组织缺损同种异体脱细胞真皮皮瓣具有无毒性、无刺激性、无免疫原性的特点可用于覆盖伤口创面、修复体表组织缺损为保证修复成功，要求创面有较好的血供，并彻底切除坏死组织，完善止血糖尿病足创面修复——PRP治疗中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5自体血小板凝胶是将富含血小板的患者血浆加入含有凝血酶、氯化钙激活物和生长因子的凝胶样物质，局部应用能促进损伤组织修复再生作用机制尚未完全明确，较为公认的主要是其中富含的白细胞和生长因子等共同作用的结果糖尿病足创面修复——创面生物制剂（细胞因子）治疗中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5现代创面修复概念认为，当机体受损伤时，损伤部位的周围组织或细胞会分泌多种促创面愈合因子，如：成纤维细胞、血管内皮细胞、平滑肌细胞、上皮细胞、成肌细胞等实验证明，自发的创面修复达不到最大速度，其分子环境中的细胞因子也达不到最适水平，而通过外加这些细胞因子的方法，可加速创面的愈合目前应用于临床并制成创面生物制剂的细胞因子有成纤维细胞生长因子、表皮生长因子、内皮生长因子、血小板源生长因子、转化生长因子等截肢指征及避免原则对糖尿病足实行的截肢/截趾手术，是一种破坏性致残的方法，由于难愈性创面严重影响患者的生存质量或肢/趾已丧失功能无保存价值或危及生命的情况下选择的治疗方案糖尿病足截肢平面的选择，与患肢皮肤颜色、皮肤温度、营养状况、动脉闭塞情况、神经病变情况、感染严重程度以及年龄、性别、职业、生活习惯等因素密切相关，也是决定患者安装假肢后能否恢复自主步态、适应日常生活的主要因素，对于假肢步态、运动量及舒适度具有重要意义中国微循环学会周围血管疾病专业委员会糖尿病足学组，糖尿病足创面修复治疗专家共识，中华糖尿病杂志,May2018,Vol.10,No.5以上糖尿病足溃疡创面的清创及修复方法，各医院应依据患者情况及自身条件合理选择糖尿病足的发病机制复杂，但缺血、神经病变和感染是导致组织坏死和溃疡形成的3个主要因素治疗原则强调采取综合治疗措施，包括全身支持治疗、改善患肢血运、控制血糖、抗炎以及及时有效的清创和多种创面修复方法治疗小结123