胸腔镜下肺癌根治术的新认识

胸外科高树庚CancerInstitute&HospitalChineseAcademyofMedicalSciences中国医学科学院肿瘤医院胸腔镜下肺癌根治术的新认识历史与现状1992年Roviaro完成第1例胸腔镜下肺叶切除术在国外开展较好的中心，胸腔镜下肺癌肺切除术已占80%2006年在我国大陆地区完成第1例胸腔镜下肺叶切除术我国开展胸腔镜下肺叶切除术还未得到广泛接受美国近年胸腔镜肺叶切除术的比例状况SubrotoPaul.JThoracCardiovascSurg.2010;139:366-3782002～2007年适应证临床Ⅰ、Ⅱ期肺癌ⅢA期（非多站、融合淋巴结）肿瘤﹤5cm（非绝对）非完全闭锁型胸腔粘连10～13组淋巴结多，但非钙化或炎性致密粘连段支气管中央型肺癌或仅侵及叶支气管口禁忌证侵犯胸壁（T3）、相邻器官（T4）术前足量放疗血管支气管周围淋巴结钙化致密粘连胸腔广泛致密粘连不能耐受健侧单肺通气短期优势术后疼痛减轻并发症减少肺功能影响小能够较快进入后续治疗对高危患者相对安全住院日期缩短，费用低术后生活质量好切口美观，心理负担轻手术方法(常用)侧卧位健侧单肺通气腔镜孔位于腋中线第7或第8肋间(1cm)操作孔位于第3、4、5肋间腋前线位置(2.5-5cm)辅助孔根据病变部位而定Dr.Mckenna(US)手术入路Dr.Kohno(Japan)5th6th7thDr.Kim(Korea)Dr.Yim(Hongkong)手术入路SurgEndosc.2008;22:1852-1857腔镜孔----腋中线第7或8肋间主操作孔---侧胸壁第5肋间4-5cm辅助孔----肩胛下角第7肋间辅助孔----腋前线第3或第4肋间237例肺叶切除手术MiguelCongregado(Spain)VirgenMacarenaUniversityHospital手术入路肩胛腋后线腋中线腋前线副操作孔腋后线后第9肋间，2cm主操作孔腋前线第3肋间，3cm胸腔镜孔腋中线第7肋间，1.5cm华西医院（刘伦旭）手术方式与操作技巧肺血管和支气管一并闭合非解剖性肺叶切除，清扫淋巴结不规范类似大楔形切除，目前很少采纳LewisRJ.SeminThoracCardiovascSurg.1998;10:332-339胸腔镜下肺叶切除初级阶段以传统开胸手术思维，遵循其手术操作流程由肺裂较好处开始，优先显露并处理肺动脉，依次为肺静脉、支气管，完成解剖性肺叶切除切口设置和操作细节仁者见仁，智者见智肺裂发育不全为此法最大障碍手术方式与操作技巧单向式操作(Single-Direction)肺叶切除----单向推进→上肺切除----从前向后→中肺切除----从前向后→下肺切除----从下向上手术方式与操作技巧由最表浅、容易处入手由表及里，逐层递进，单向推进避免“一根筋”掌握最好的就是最合理的动静脉和支气管的处理顺序手术方式与操作技巧长期结果与生存率与开胸手术比较1年后肺功能恢复无差异术后疼痛、身体机能、心理影响等更具优势1、3、5年生存率无明显差异KazumichiY.AnnThoracSurg.2010;89:353-359FloresRM.JThoracCardiovascSurg.2009;138:11-18FarjahF.JThoracCardiovascSurg.2009;137:1415-1421结论VATS肺叶切除符合肿瘤外科治疗原则最大限度切除肿瘤最大限度保留健康组织最大限度减小创伤最大限度为综合治疗提供条件对操作熟练者，VATS肺叶切除较开胸手术手术时间相似，术后疼痛减轻，引流时间与住院日缩短，并发症减少，康复快速，能更迅速进入综合治疗阶段，总的生存率相仿VATS肺叶切除治疗早期NSCL有取代传统开胸手术的趋势VATS肺叶切除在未来可能会成为早期NSCL的标准手术方式结论患者资料男性，62岁，查体发现右肺上叶肿物患者资料患者资料患者资料患者资料患者资料手术视频手术视频