步态训练

步行是所有日常生活活动中最基本的动作。因此在早期康复治疗的目标和训练计划中都应充分地考虑步行所必须具备的功能，并予以认真地指导与实施，为今后进行步行治疗移动训练奠定坚实的基础。协调性、可动性和稳定性是步行的三要素。正常步行必须具备支撑体重，保持平衡和迈步的能力。步行中所含的动作(足跟着地、单腿支撑、足跟离地、摆动等)都要求身体各部位的协调运动，在步行中形成一个完整、精细、熟练的、连续过程。丧失步行能力的患者，因疾病、造成障碍的原因、存在的问题和康复的目标不同，具体训练方案有较大差异。康复治疗人员应在正确分析患者存在的问题的基础上，制定出个性化训练方案。本讲就偏瘫步态的障碍特点提出训练的基本思路和实施要点。偏瘫步态训练包括站立相负重训练、重心移动训练、行走训练、日常生活环境下的步行训练。一、站立训练(平衡训练〉步态训练通常是从患腿的站立训练开始。从平衡功能检测仪中可以消楚地显示出人体重心摆动轨迹。由于站立立支持面小重心位置高，任何体内、外的轻微变化都会对全身姿势产生很大影响。为了维持站立，肌肉必须不停地进行收缩活动。站立时，重心的摆动与伸肌活动，特别是小腿三头肌的活动有着密切的关系。在临床中不少的患者既使站立困难，也可以步行。但是应该注意的是，这种步行由于缺乏基本条件，患者往往形成异常步态，造成错误的动作习惯，增加矫正的难度;并且不少患者出现关节及肌肉损伤导致下肢关节的疼痛;更重要的是由于步行的稳定性差很容易跌倒造成事故，因此对于步行训练，不可急于求成。要将基本的功能训练与应用动作训练有机的结合、严格按照训练计划进行才可能收到良好效果。(一)诱发平衡控制模式训练某些患者由于不能在平衡受到威胁时做出相应的动作反应而使身体的稳定性下降，身体晃动增加甚至摔倒。前庭功能丧失者常常不能诱发出髋关节协同运动，因此，躯体感觉输入丧失者则无法选择踝关节协同运动。因此，对于此类患者，运用和掌握正确的自动姿势协同模式是治疗的重点。多余的、不必要的或代偿性的动作或运动必须加以抑制，最终使肌群活动能够根据平衡功能活动的需要采取正确地组合与编排。1.诱发踝关节协同运动模式的诱发训练人体在正常情况下进行小幅度或缓慢地晃动时可诱发出踝关节协同运动模式或对策来保护身体的平衡。踝关节协同运动模式或对策指身体重心以踝关节为轴进行前后转动或摆动，类似鈡摆运动(图9-2)。当人站在小块儿的地毯上，地毯突然被向前或者向后轻轻地拽一下时，身体就会出现向后或向前的摆动并同时引发出踝关节对策。将地毯向前拽使站立者平衡受到干扰而向后倾斜，此时胫前肌、股四头肌及腹肌按顺序依次收缩以阻止身体进一步向后倾斜。为了对抗因拽地毯向后而导致的身体前顷，腓肠肌、(月国)绳肌以及骶棘肌按顺序收缩。踝关节模式中固定组合肌群的兴奋收缩顺序由远端由至近端。站立时的姿势晃动或摆动即体现踝关节协同运动。促进踝关节对策的训练可采取以下方法：●踝关节背屈肌和跖屈肌肌力和踝关节活动范围是出现踝关节对策的基本条件。因此，各肌群活动可以通过振动或其它的感觉剌激加以易化。此外，令患者在站立位进行小幅、慢速地前后摆动以促使踝关节周围肌群收缩。●令患者在站立位进行小幅、慢速扭动身体训练的基础上，施加小幅、慢速干扰以诱发踝关节控制模式。●要在逐渐提高难度的条件诱发踝关节协同运动或对策和进-步提高踝关节对策能力，训练方法包括(1)改变支持面的稳定性。从稳定的支持面开始，逐渐过渡到不稳定支持面直至站立面过于柔软而超出踝关节运动控制模式的极限范围，即不能利用踝关节对策有效的控制身体的平衡时为止。站在倾斜板上亦有助于诱发踝关节的运动。(2)干扰或改变视觉提示。(3)增加足底皮肤感觉输入。●稳定髋关节，减少髋关节运动。某些患者在受到小的外力干扰时并不出现踝关节控制模式，而是髋关节的动作模式。此时，治疗师应采取用手固定髋关节的方法抑制髋关节的运动，促进身体小幅度前后摆动和踝关节的运动控制。2.髋关节协调运动模式的诱发训练身体较大幅度、接近稳定极限或快速的摆动时常诱发出髋关节协同运动模式或对策。髋关节协同运动模式或对策是通过髋关节的屈伸来调整身体重心和保持平衡。例如，一个非体操运动员站在平衡木上，狭窄的平衡木不能为其提供有效的支持面积(双脚底不能与平衡木完全接触〉。因此，站立者的稳定性显著下降，重心移位，身体摆动幅度增大。为了减少身体前后摆动使重心重新回到双脚范围内，构成髋关节运动模式的肌群自近端至远端兴奋收缩。为对抗身体前倾，腹肌和股四头肌依次收缩。使髋关节屈曲，膝关节过伸展，躯干向前下方探出，身体重心移向后;对抗身体向后的摆动，骶棘肌和(月国)绳肌依次收缩，使髓关节过伸展，腹部向前突出，躯干上部向后挺。促进和诱发髋关节对策的训练方法如下:加强髋关节活动度和伸、屈肌肌力的训练。在采用髋关节对策的平衡功能活动中应反复进行髋关节屈曲与伸展练习。通过反复对患者身体施加较大的、快速的外力干扰，诱发髋关节的控制模式。利用易诱发髋关节对策的姿势或活动进行训练。常用的姿势或活动包括(1在平衡木上(横向或纵向)站立；(2)足尖接足跟行走;(3)在铁轨上行走及单腿站立等。(二)负重训练、偏瘫下肢负重差或不能负重是偏瘫步态形成的重要原因，而膝关节于站立相时控制能力下降是患肢不能负重的主要原因之一。因此，双下肢特别是患侧下肢的负重训练将有助于患者建立平衡和行走功能的训练。患者因病较长时间缺乏站立位的感觉，因此在条件许可的情况下，应在平行杠内练习双腿负重，平行杠的一端放娇形镜，矫正站立姿势。同时双足分别站在各自的体重计上，PT师观察双侧体重计的计数，指示患者调整到对称位置。让患者体会、记忆、控制正常姿势的感觉。1.训练要点双侧全足底着地。保持偏瘫患者身体的正常对线关系对于有效的负重是十分重要的。因此，要保持正确的头、颈、躯干、骨盆及下肢的对线关系。髋关节的伸展训练。膝关节屈曲8~15°的控制训练。训练中使用膝关节支具进行训练不但可以持续而有控制的训练膝关节的控制能力，避免膝关节于站立时跪倒或过伸展，而且将会使偏瘫患者感到一种安全感并因此而大胆而积极地配合训练，患者能不断地体验站立负重时的感觉，其结果将加速改善或重建膝关节的控制，进而改善偏瘫侧下肢的负重能力。命双足并拢，身体重心保持在中线位置。2．膝关节支具的应用(1)膝关节支具的作用帮助治疗师开始训练站立十分困难的患者。持续而有控制地训练膝关节的控制能力，重建膝关节伸肌的控制能力，避免因膝关节无力而弯曲、跪倒或过伸展。有助于患者站立和学习必要的姿势调整。在膝关节支具的帮助下，训练健侧下肢向前迈步、侧方移动以及功能性作业活动。有助于单侧忽略患者的重心转移。训练中使用膝关节支具进行训练将会使偏瘫患者感到一种安全感并因此而大胆而积极地配合训练，患者能不断地体验站立负重时的感觉，其结果将加速改善或重建膝关节的控制，进而改善偏瘫侧下肢的负重能力。(2)使用方法训练时佩带。休息时解除。固定时注意血液循环变化，防止软组织压迫。配合视觉反馈使用效果更好。3.注意事项注意矫正姿势，不得出现代偿性动作。防止髋关节屈曲防止膝关节出现过伸展(膝反张〉或有意识的过度屈曲。防止疲劳。可在患者后面放置椅子，经常重复坐位到站立位的体位变化，达到熟练掌握站立位姿势的正确控制，减少能量消耗。在重心保持在中线位置、双足并拢训练完成的基础上，练习分足站立。(二)重心左右移动训练悬空在某一位置上)，不能随意移动。这种运动被称为反向负荷模式，是导致异常步态的重要原因之一，是训练中应避免出现的异常模式单腿站立有两种模式，其一是身体向支撑侧倾斜，体重儿乎全部转移到支降侧。此时，非支撑侧下肢通过其重量阴整身体的平衡，达到平衡后该下肢控制在空中的某一个位置(肢体。另外一种模式是体重以骨盆为中心向侧方的移动，非支撑侧下肢可以在空间不受限制进行移动。这种运动称为反向控制模式。是正常步行必须具备的条件，因此成为步行前必须达到的治疗目标之一。以上两种模式是完全不同的平衡反应模式，充分理解其区别对于正确掌握训练要点非常重要。1反向控制模式动作分析从骨盆开始运动，伴随着骨盆向侧方移动，支撑侧躯干伸张，同侧航关节外展肌群充分收缩。非支撑侧下肢放松，抬起时躯干几乎不引起运动。支撑侧体重负荷不充分时，另一侧不能抬起，或是抬起时头向支撑侧侧屈。通过骨盆的移动量使平衡活动剌激航关节外展肌群的收缩活动。如果移动量过大，达到运动终末时骨往的固定作用依靠肌臆完成。如果移动量小，为了对抗重力产生的旋转，需要外展肌具有很强的控制能力。2.训练要点骨往稍微向将要成为支撑侧的方向移动(以左侧为例)，另一侧(右侧)下肢仍维持负荷状现向下方的和旋转。态。练习左侧躯干伸展，右侧缩短，右侧下肢的负荷随着骨盆得牵拉逐渐减少。骨盆被支支撑侧(左侧)髋关节外展肌群和另一侧躯干的侧区肌群牵拉，将骨盆固定，防止出非支拌撑（右侧）下肢抬起并可以在空间自由活动。也就是说可以将抬起的下肢维持在随意运动的状态下。治疗师要选择适当的移动量，便具有不同控制能力的患者通过适应骨盆动量的变化，达到提高控制能力的效果。在判断支撑腿(左侧)能否充分支撑体重时，首先要求患者在头和躯干维持现有姿势不动的情况干，将右腿慢慢地抬起。3.注意事项骨盆的移动量不要过大，否侧骨盆的固定是肌腱的作用而不是肌肉的活动。一侧下肢负荷时头部使躯干部向支撑侧方向侧屈说明运动不是从骨盆开始的，是错误的反向负荷的表现。训练时要恨据患者运动障碍的诊断和评价结果设计骨盐的移动量。运动开始的部位是骨盆，运动的标志点为大转子。观察骨盆移动是否正常时，标志点描记的运动轨迹应是直线。(三)重心前后移动训练通过对步行时迈步相(摆动相)身体重心前后移动的分析?可以看出当体重位于前方的的下肢后，再将体重返回到后方下肢，这样-一个身体重心前后移动的过程，需要支撑腿的膝关节能抗重力，并能够利用伸肌群的反向控制，使膝关节大致保持在伸展位。同时髋关节的屈曲、伸展，踝关节的屈、背屈活动和髋关节屈曲、外展肌群，伸展外展肌群的反向控制，都是完成正常步态时身体重心前后移动的基本条件。1．动作分析身体重心位于前方下肢时，骨盆向支撑侧下肢移动。髋关节周围如果能够充分固定，移动就能够从骨盆开始。支撑侧下肢膝关节大致维持在伸展位。伴随着体重向前方移动?膝关节的伸肌群的反向控制活动因抗重力的需要而被诱发，倒关节向伸展方向、踝关节向背屈方向运动。体重充分地移动到前方下肢，后方的下肢伸展，足跟抬起。此时下肢放松，足跟向内侧旋转，支撑侧髋关节的外展肌群和屈肌群出现反向控制模式的活动。当体重向后侧下肢移动时，后方下肢膝伸展的同时骨盆向外则后方移动。髋关节向屈曲，踝关节向拓曲方向运动。在充分支撑体重时，前方下肢的踝关节向拓屈方向运动。当超过拓屈活动范围内时足尖抬起。前方下肢放松，完全用后方下肢支撑时，后方下肢的的髋关节外展肌群和伸肌群的反向控制模式活动得到提高。2.训练要点体重向外前方外后方交替移动，一侧下肢支撑全身体重。身体前后移动时，以骨盆作为开始运动的部位，骨性标点为大转子。前方下肢的大转子在体重向前移动时，前期﹑外侧方向呈直线运动。体重向后移动时，向内﹑后方向呈直线移动到开始的位置。确保﹑髋﹑膝踝关节的正常活动范围是非常重要的。否则很容易出现反向负荷的代偿动作。髋关节、膝关节周围的肌肉，在反向控制活动中应具有支撑体重的肌力或控制能力。3．注意事项防止出现从头部、躯干上部开始运动和躯干向支撑侧下肢倾斜。这种现象往往是由于髋外展肌群肌力不足(或控制能力低下)，反向控制模式不充分所致。防止体重向前方移动时躯干前顷。造成这种现象的原因往往是前方下肢髋关节伸展、内收，踝关节背屈的活动度低下和膝伸肌群的肌力不足(或控制能力低下)引起。防止体重向后方移动时躯干后顷。造成这种现象的原因往往是后方下肢髋关节伸肌群的肌力不足(或控制能力低)所致。二、步行训练大部分偏瘫患者可以获得步行能力。但是不少患者或家属常因忽略实用性步行训练导致跌倒外伤再次入院。在日常生活中室内、室外各种道路和周边环境比较复杂，仅仅完成平地向前方步行二的水平是难以达到生活自理的，例如室外上下坡路，上、下台阶，跨越障碍，躲避车辆，行入