课件：新生儿缺氧缺血性脑病

新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防新生儿缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemicencephalopathy，HIE）是指各种围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。新生儿缺氧缺血性脑病是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统损伤的主要原因之一。定义据统计，我国每年活产婴1800-2000万，HIE的发生率为活产儿的3‰-6‰，其中15%-20%在新生儿期死亡，存活者25-30%存在不同类型及程度的远期后遗症。sourcefrom：周从乐Neuologyofthenewborn.第一版.北京：人民卫生出版社.2012：339围生期窒息是最主要的病因其他出生后肺部疾患心脏病变严重失血或贫血病因缺氧是核心定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布脑血管自主调节功能障碍脑组织代谢改变能量衰竭细胞膜上钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制缺氧缺血加重→脑血流重新分布缺氧缺血为部分性或慢性大脑半球血流↓大脑前、中、后动脉的边缘带（矢状旁区及其下白质）受损又称：分水岭损伤代谢最旺盛部位血流↑基底神经节、丘脑、脑干、小脑血流↑脑血流改变（潜水反射）发病机制1潜水反射定义：胎儿、新生儿严重缺氧时，在脑的血流方面，首先表现出反应性的代偿机制，及血流重新分布，包括全身和脑内代偿性血流重新分布，血压在一定程度上升高，以保护重要器官，被称为”潜水反射”。表现为：在全身各脏器的血流供应中，心、脑、肾上腺血流增加，而肺、肾、胃肠道、皮肤血流减少。在脑内：丘脑等代谢较快的重要区域供血更充足些，其他部位供血相对较少。当严重缺氧持续存在时，代偿机制丧失。大脑大动脉分布大脑前动脉大脑中动脉大脑后动脉矢状旁区损伤图解缺氧为急性完全性丘脑、脑干受损大脑皮层、甚至其他器官不发生缺血损伤发病机制1脑血流改变缺氧缺血加重→脑血流重新分布选择性易损区（selectivevulnerability)足月儿早产儿脑组织内在特性不同而具有对损害特有的高危性大脑矢状旁区脑组织脑室周围的白质区脑血管自主调节功能障碍脑血管自主调节功能障碍血压高血压低压力被动性脑血流缺氧、高碳酸血症脑血流过度灌注脑血流减少颅内出血缺血性脑损伤脑血流改变发病机制2胎龄越小、脑血管自主调节功能越差脑组织代谢改变缺氧脑组织无氧酵解↑组织中乳酸堆积能量产生↓↓能量衰竭钠钾泵功能不足Ca2+通道开启异常氧自由基损伤兴奋性氨基酸的神经毒性发病机制3细胞膜上钠钾泵功能不足细胞膜上钠钾泵功能不足Na+、水进入细胞内细胞源性脑水肿Ca2+通道开启异常Ca2+通道开启异常Ca2+内流脑细胞损伤受Ca2+调节的酶被激活磷脂酶激活蛋白酶激活脑细胞完整性及通透性破坏背景：细胞内外Ca2+的调节受Ca2+-ATP酶（主动转运过程）和细胞膜上Ca2+通道（被动转运过程）共同调节。其中Ca2+通道依据其所受调控因子不同分为：电压依赖型、化学门控配体闸门通道。补充：缺氧时细胞线粒体功能障碍导致ATP供给不足，Ca2+-ATP酶活性下降，不能维持细胞内外Ca2+正常浓度。又由于Na-K-ATP酶活性下降导致细胞内外电位及离子浓度的异常分布最终导致电压依赖型、化学门控配体闸门通道的异常开放。思考：临床中是否遇见过病情危重患儿存在严重低钙血症？你思考过为什么吗？氧自由基损伤ATPADPAMP腺苷次黄嘌呤黄嘌呤脱氢酶Ca+蛋白水解酶O2次黄嘌呤氧化酶缺氧缺血再灌注尿酸+O2-自由基生成后由于超氧化物歧化酶（SOD）活性下降，导致过多的自由基不能清除出现聚集，从而导致细胞膜脂质双层结构、核酸和相关细胞器损伤。Na+、Ca2+内流突触后谷氨酸受体激活突触间隙内谷氨酸↑突触前神经元释放兴奋性氨基酸-谷氨酸↑突触后谷氨酸回摄↓能量持续衰竭凋亡细胞水肿坏死兴奋性氨基酸的神经毒性突触超微结构发病机制4•其他：•1、炎症细胞及细胞因子作用•缺氧中性粒细胞、巨噬细胞、小胶质细胞聚集；多种炎症细胞因子基因表达及活性增加（主要是IL1、IL6）影响细胞的调控基因转录、改变细胞磷酸化过程、激活多种蛋白激酶、诱导产生分泌各种急性反应蛋白、过量NO、自由基等•2、过量NO的作用•与氧自由基生成ONOO-（半衰期长），导致持续损害定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防脑水肿早期主要的病理改变选择性神经元死亡及梗死（多见于足月儿）部位脑皮质（呈层状坏死）、海马、基底节、丘脑、脑干和小脑半球后期软化、多囊性变或瘢痕形成病理学改变出血脑室、原发性蛛网膜下腔、脑实质出血早产儿脑室周围白质软化（PVL）脑室周围室管膜下-脑室内出血（PVH-IVH）病变范围和分布取决于脑成熟度、严重程度及持续时间脑室周围白质软化（PVL）附：早产儿脑血管特点•脑血管发育特点：•脑白质的血液供应来源于大脑前动脉、中动脉与后动脉发出的分支。包括：“短穿支”、“长穿支”。•分支血管自妊娠16周开始出现，24-28周长穿支尚未完善到脑实质的丰富再分支，妊娠32-40周脑血管发育活跃，表现为：短穿支发育活跃，满足皮下白质血液供应，长穿支的在分支及与短穿支的吻合支形成。•脑血管功能特点：“压力被动性血流”（因：脑内小动脉血管壁肌层发育不完善，血管舒缩功能有限，以及相关神经和内分泌功能不足），不存在“潜水反射”。定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防临床表现取决于缺氧持续时间和严重程度根据意识、肌张力、原始反射改变、有无惊厥、病程及预后等，分为轻、中、重三度意识过度兴奋嗜睡、迟钝昏迷肌张力正常减低松软原始反射拥抱反射稍活跃减弱消失吸吮反射正常减弱消失惊厥无常有频繁发作中枢性呼吸衰竭无无或轻常有瞳孔改变无无或缩小不对称或扩大前囟张力正常正常或稍饱满饱满紧张病程及预后兴奋症状在24小症状在多在1周末病死率高，多在时内最明显，3天消失，10天后仍不1周内死亡，存活内渐消失，预后好消失者可能有后遗症症状可持续数周，后遗症可能性大分度轻度中度重度HIE临床分度定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防辅助检查血清肌酸磷酸激酶同工酶神经元特异性烯醇化酶腰穿B超CT扫描（MRI）核磁共振氢质子磁共振波谱（1HMRS）脑电图血清肌酸磷酸激酶同工酶（creatinekinase，CPK－BB）正常值10U/L，脑组织受损时升高神经元特异性烯醇化酶（neuron-specificenolase，NSE）正常值6U/L，神经元受损时血浆中此酶活性升高辅助检查腰穿无围生期窒息史，需要排除其他疾病引起的脑病时进行，应行脑脊液常规、生化及脑特异性肌酸激酶检测辅助检查无创价廉床边操作动态随访对PVH-IVH、PVL及囊性病变较高敏感性头颅B超辅助检查左矢状切面显示脑实质弥漫性回声增强，侧脑室消失头颅B超脑水肿冠状切面:脑实质回声明显增强，侧脑室变窄几近消失脑水肿头颅B超脑水肿图1生后24h图2生后7d图1示脑实质弥漫性点状强回声，基底节回声增强更为显著，侧脑室显示不清→脑水肿图2脑实质和基底节回声基本恢复正常，侧脑室显示清晰→脑水肿消失头颅B超后冠状切面:枕叶脑白质回声弥漫性增强→脑室周围白质软化脑室周围白质软化头颅B超CT扫描了解脑水肿范围了解颅内出血类型对判断预后有一定参考价值最适检查时间生后2～5天辅助检查CT扫描弥漫性脑水肿室管膜下出血(箭头）左额叶局限性水肿（箭头）脑室内积血（箭头）额叶白质水肿大脑弥漫性水肿蛛网膜下腔出血（箭头）CT扫描磁共振成像(MRI)分辩率高，三维成像，显示清晰无创能清晰显示B超或CT不易探及的部位对于足月儿和早产儿脑损伤的判断均有较强的敏感性辅助检查头颅MRI脑室系统较小呈裂隙状，灰白质分界清楚，呈高低信号相间的柱状影，内囊后肢的后部及丘脑腹外侧均呈低信号正常足月新生儿基底节层面T2WI表现轻度HIE左顶叶局灶性水肿，T2WI信号增高，皮层变薄，灰白质分界欠清，而正常灰白质的高低相间的柱状影消失。头颅MRI重度HIE（生后3d）T1WIT2WI双侧大脑皮层深部呈线条状高信号双侧弥漫性脑水肿,白质信号增高,灰质变薄,灰白质分界消失头颅MRI丘脑异常高信号，示大理石样基底节（箭头）；脑萎缩；硬脑膜下积液（箭头）重度HIE（生后3月）0头颅MRI重度HIET2WIDWI左侧顶枕叶大面积脑梗死（箭头），呈楔形高信号头颅MRI重度HIET1WI（1d)T1WI(14d)双侧弥漫性脑实质出血,顶枕叶可见“脑回征”(箭头）额叶、顶、枕叶皮层及皮层下大范围多囊脑软化灶（箭头）。侧脑室后角周围多发白质软化灶（箭头）头颅MRI脑电图客观反映脑损害程度判断预后有助于惊厥的诊断在生后1周内检查，表现为脑电活动延迟，异常放电，背景活动异常(以低电压和爆发抑制为主)等辅助检查氢质子磁共振波谱（HMRS）在活体上直接检测脑内代谢产物的变化有助于早产和足月儿脑损伤的早期诊断辅助检查定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防中华医学会儿科学分会新生儿学组制定的足月儿HIE诊断标准诊断（1）有明确的可导致胎儿宫内窘迫的异常产科病史，以及严重的胎儿宫内窘迫表现（胎心100次，持续5min以上和(或)羊水Ⅲ度污染），或在分娩过程中有明显窒息史（2）出生时有重度窒息，指Apgar评分1min≤3分,并延续至5min时仍≤5分；或出生时脐动脉血气pH≤7足月儿HIE诊断标准(中华医学会儿科学分会新生儿学组，2004年11月长沙修订)（3）出生后不久出现神经系统症状，并持续24h以上。如意识改变（过度兴奋、嗜睡、昏迷），肌张力改变（增高或减弱），原始反射异常（吸吮、拥抱反射减弱或消失），病重时惊厥，脑干症状（呼吸节律改变、瞳孔改变、对光反射迟钝或消失）和前囟张力增高。（4）排除电解质紊乱、颅内出血和产伤等原因引起的抽搐，以及宫内感染、遗传代谢性疾病和其他先天性疾病所引起的脑损伤确诊同时具备以上4条拟诊病例第4条暂不能确定者目前尚无早产儿HIE诊断标准！定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防支持治疗控制惊厥治疗脑水肿新生儿期后治疗治疗支持治疗中心维持良好的通气功能关键措施维持脑和全身良好的血液灌维持血糖正常高值（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dl）治疗1维持良好的通气功能—支持疗法的中心保持PaO260～80mmHgPaCO2和pH在正常范围避免PaO2过高或PaCO2过低支持治疗1维持脑和全身良好的血液灌注—支持疗法的关键措施避免脑灌注过低或过高低血压可用多巴胺，从小剂量开始可同时加用多巴酚丁胺支持治疗2维持血糖在正常高值—保持神经细胞代谢所需能源输糖速率通常为6～8mg／(kg·min)监测血糖根据血糖值调整输糖速率支持治疗3控制惊厥苯巴比妥首选负荷量20mg/kg，15～30分钟静脉滴入若不能控制惊厥→1小时后加10mg/kg12～24小时后给维持量，每日3～5mg/kg苯妥英钠肝功能不良者用安定顽固性抽搐者加用每次0.1～0.3mg/kg，静脉滴注水合氯醛50mg/kg灌肠治疗2治疗脑水肿控制液体量每日液体总量不超过60～80mL/kg颅内压增高首选呋塞米每次1mg/kg严重者用甘露醇每次0.25～0.5g/kg，静注每4～6小时1次，连用3～5天一般不主张用糖皮质激素治疗3新生儿缺氧缺血性脑病治疗的进展•1、亚低温治疗：其可能的机制为：降低脑组织的代谢率，减少对氧的消耗，脑户血脑屏障，由此减轻、逆转各种病理损伤机制的发生和发展。操作详见附件1。•2、神经干细胞移植治疗。（临床试验中，尚未广泛应用，没有相应指南）新生儿期后治疗病情稳定智能体能康复训练促进脑功能恢复减少后遗症治疗4定义病因发病机制病理临床表现辅助检查诊断治疗预后和预防与病情严重程度、抢救是否正确及时有关预后病情严重惊厥、意识障碍、脑干症状持续时间超过1周