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·消化系统疾病与心身医学观·功能性胃肠道疾病罗马诊断标准的历史变迁及标准Ⅳ徐三荣ＤＯＩ：１０．３８７７／ｃｍａ．ｊ．ｉｓｓｎ．２０９５⁃６５５Ｘ．２０１６．０３．０１０作者单位：２０００４０上海，复旦大学附属华山医院消化科通讯作者：徐三荣，Ｅｍａｉｌ：ｘｒｓ０２１１＠ｓｉｎａ．ｃｎ【摘要】功能性胃肠道疾病（ＦＧＩＤｓ）是最常见的消化科疾病，依据形态学和生理学异常来识别，这两种异常经常合并存在，包括动力紊乱、迷走兴奋性增高、黏膜和免疫功能改变、肠道菌群改变、中枢神经系统信息处理改变。肠－脑互动紊乱的研究是基于使用特殊的诊断标准，因此要进行ＦＧＩＤｓ领域中新认识的传播。罗马Ⅳ标准在罗马Ⅲ基础上：（１）更新了基础和临床文献；（２）提供了胃肠道微生态、脑⁃肠互动、药物基因学组、生物⁃心理⁃社会、性别和对ＦＧＩＤｓ跨学科认识的新信息；（３）尽可能减少不准确或偶尔会遭到诟病的名称；（４）采用最新的诊断标准；（５）使患者病症体验、生理学亚组或生物标记的资料具体化，以便采用更有针对性的治疗。笔者对ＦＧＩＤｓ领域作了历史的回顾，从动力和结构紊乱对ＦＧＩＤｓ作了区分，讨论了与罗马Ⅲ的不同，回顾了罗马委员会的工作过程，为ＦＧＩＤｓ提供了一个生物⁃心理⁃社会的、病理生理学的定义，为患者的治疗提供一个手段。【关键词】功能性胃肠道疾病；罗马Ⅳ；诊断ＴｈｅｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｃｈａｎｇｅｏｆｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａｏｆＲｏｍｅａｎｄＲｏｍｅⅣａｂｏｕｔｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓＸｕＳａｎｒｏｎｇ．ＤｅｐａｒｔｍｅｎｔｏｆＧａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ＨｕａｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌＡｆｆｉｌｉａｔｅｄｔｏＦｕｄａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ２０００４０，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇａｕｔｈｏｒ：ＸｕＳａｎｒｏｎｇ，Ｅｍａｉｌ：ｘｒｓ０２１１＠ｓｉｎａ．ｃｎ【Ａｂｓｔｒａｃｔ】Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ（ＦＧＩＤｓ），ｔｈｅｍｏｓｔｃｏｍｍｏｎｄｉｓｅａｓｅｓｉｎｇａｓｔｒｏｅｎｔｅｒｏｌｏｇｙ，ａｒｅｒｅｃｏｇｎｉｚｅｄｂｙｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｎｄｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌａｂｎｏｒｍａｌｉｔｉｅｓｗｈｉｃｈｏｆｔｅｎｏｃｃｕｒｉｎｃｏｍｂｉｎａｔｉｏｎｉｎｃｌｕｄｉｎｇｍｏｔｉｌｉｔｙｄｉｓｔｕｒｂａｎｃｅ，ｉｎｃｒｅａｓｅｄｖａｇａｌｅｘｃｉｔａｂｉｌｉｔｙ，ａｌｔｅｒｅｄｍｕｃｏｓａｌａｎｄｉｍｍｕｎｅｆｕｎｃｔｉｏｎ，ａｌｔｅｒｅｄｇｕｔｍｉｃｒｏｂｉｏｔａ，ａｎｄａｌｔｅｒｅｄｃｅｎｔｒａｌｎｅｒｖｏｕｓｓｙｓｔｅｍｐｒｏｃｅｓｓｉｎｇ．Ｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｔｈｅｓｅｇｕｔ⁃ｂｒａｉｎｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｄｉｓｏｒｄｅｒｓｉｓｂａｓｅｄｏｎｕｓｉｎｇｓｐｅｃｉｆｉｃｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ．ＴｈｅＲｏｍｅＦｏｕｎｄａｔｉｏｎｈａｓｐｌａｙｅｄａｐｉｖｏｔａｌｒｏｌｅｉｎｃｒｅａｔｉｎｇｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ，ｔｈｕｓｎｅｗｋｎｏｗｌｅｄｇｅｉｎｔｈｅｆｉｅｌｄｏｆＦＧＩＤｓｓｈｏｕｌｄｂｅｄｉｓｓｅｍｉｎａｔｅｄ．ＲｏｍｅⅣｉｓａｃｏｍｐｅｎｄｉｕｍｏｆｔｈｅａｃｃｕｍｕｌａｔｅｄｋｎｏｗｌｅｄｇｅｓｉｎｃｅＲｏｍｅⅢｗａｓｐｕｂｌｉｓｈｅｄ１０ｙｅａｒｓａｇｏ．ＩｔｉｍｐｒｏｖｅｓｕｐｏｎＲｏｍｅⅢｂｙ：（１）ｕｐｄａｔｉｎｇｔｈｅｂａｓｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｌｉｔｅｒａｔｕｒｅｓ；（２）ｏｆｆｅｒｉｎｇｎｅｗｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｎｇｕｔｍｉｃｒｏｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ，ｇｕｔ⁃ｂｒａｉｎｉｎｔｅｒａｃｔｉｏｎｓ，ｐｈａｒｍａｃｏｇｅｎｏｍｉｃｓ，ｂｉｏｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌ，ｇｅｎｄｅｒａｎｄｃｒｏｓｓ⁃ｄｉｓｃｉｐｌｉｎａｒｙｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｓｏｆＦＧＩＤｓ；（３）ｒｅｄｕｃｉｎｇｔｈｅｕｓｅｏｆｉｍｐｒｅｃｉｓｅａｎｄｏｃｃａｓｉｏｎａｌｌｙｓｔｉｇｍａｔｉｚｉｎｇｔｅｒｍｓｗｈｅｎｐｏｓｓｉｂｌｅ；（４）ｕｓｉｎｇｕｐｄａｔｅｄｄｉａｇｎｏｓｔｉｃｃｒｉｔｅｒｉａ；（５）ｉｎｃｏｒｐｏｒａｔｉｎｇｉｎｆｏｒｍａｔｉｏｎｏｎｉｌｌｎｅｓｓｅｘｐｅｒｉｅｎｃｅ，ａｎｄｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｓｕｂｇｒｏｕｐｓｏｒｂｉｏｍａｒｋｅｒｓｏｆｐａｔｉｅｎｔｔｈａｔｍａｙｌｅａｄｔｏｍｏｒｅｔａｒｇｅｔｅｄｔｒｅａｔｍｅｎｔ．ＴｈｉｓｉｎｔｒｏｄｕｃｔｏｒｙａｒｔｉｃｌｅｏｆｆｅｒｓａｈｉｓｔｏｒｉｃａｌｏｖｅｒｖｉｅｗｏｆｔｈｅＦＧＩＤｓｆｉｅｌｄ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｔｅｓＦＧＩＤｓｆｒｏｍｍｏｔｉｌｉｔｙａｎｄｓｔｒｕｃｔｕｒａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ，ｄｉｓｃｕｓｓｅｓｔｈｅｃｈａｎｇｅｓｆｒｏｍＲｏｍｅⅢ，ｒｅｖｉｅｗｓｔｈｅＲｏｍｅｃｏｍｍｉｔｔｅｅ，ｐｒｏｖｉｄｅｓａｂｉｏｐｓｙｃｈｏｓｏｃｉａｌａｎｄｐａｔｈｏｐｈｙｓｉｏｌｏｇｉｃａｌｃｏｎｃｅｐｔｕａｌｉｚａｔｉｏｎｏｆＦＧＩＤｓ，ａｎｄｏｆｆｅｒｓａｎａｐｐｒｏａｃｈｔｏｐａｔｉｅｎｔｃａｒｅ．【Ｋｅｙｗｏｒｄｓ】Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌｄｉｓｏｒｄｅｒｓ；ＲｏｍｅⅣ；Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ尽管功能性胃肠道症状的描述已经被关注了几个世纪，但是功能性胃肠道疾病（ＦＧＩＤｓ）的出现仅有数十年时间。对于它们起源和临床特点的概念性理解，来自一种二元的和更为综合的生物⁃心理⁃社会模型的还原性观点［１］，症状形成的科学基础由从动力紊乱到更具包容性的神经胃肠病学和脑⁃肠互动的变化［２］。罗马基金会起源于２０世纪８０年代末，当时对ＦＧＩＤｓ知之甚少，未建立分类系统，无标准化患者研究指南。随后，该基金会在围绕这些疾病知识的研究和传播方面起到了关键作用。通过集中全世界的专家，他们在诊断方面使用了更肯定的参数，并做了少量研究以除外其他疾病，罗马基金会确定了这个位置上最好的专家，以提供诊·４８１·中华诊断学电子杂志２０１６年８月第４卷第３期ＣｈｉｎＪＤｉａｇｎｏｓｔｉｃｓ（ＥｌｅｃｔｒｏｎｉｃＥｄｉｔｉｏｎ），Ａｕｇｕｓｔ２０１６，Ｖｏｌ．４，Ｎｏ．３治指南。一、ＦＧＩＤｓ的历史和心理社会因素作用胃肠道症状和病症研究和认识的文化影响如下。１．贯穿１９世纪末：整体论和笛卡尔二元论。激情和情绪能够导致医学疾病形成的可能性由希腊医师克劳迪斯·盖伦首先提出，并且被医学作者坚持。这一假设并不令人吃惊，因为观察到激烈的情绪在自主唤醒、引起腹泻、产生胸痛和腹痛，或甚至导致猝死方面的影响［３］。整体论的概念来自希腊，由古希腊的柏拉图、亚里士多德和希波克拉底提出［４］。整体论认为，精神和身体是一个整体，是不可分割的，医学疾病的研究必须要从人的整体去研究，而不是仅仅考虑病变部位局部。但是，从１７世纪以来的西欧，哲学家笛卡尔的影响使得整体论黯然失色，他在１６７３年提出思维与机械般身体的分离［１］。笛卡尔精神－身体分离的概念在不断发展的社会文化影响的背景下得到迅速传播，这与当时教会与政权的分离有关。在西方社会中，行为异常得不到研究，另外，精神病症或缺乏病理学依据的身体症状被认为是次一等级疾病：合理性差于器质性疾病，且常遭诟病［５］。波蒙特的研究系统性地报告了诸如愤怒、恐惧等情绪与胃黏膜形态学和功能的关系，这是一个早期的人类胃肠道心理生理学研究。２．２０世纪早期到中期：胃肠道和脑行为的观察（１９００～１９５９）。坎农注意到，猫在对狂吠的狗做出反应时，它的肠道活动会停止。巴甫洛夫用外科手术方法做了狗的胃造瘘，并进行研究，通过该研究，使得人们了解了迷走神经在介导酸分泌头期中的作用。后来有了关于Ｔｏｍ和Ｍｏｎｉｃａ的研究，这两人均有胃瘘，Ｗｏｌｆ和Ｅｎｇｅｌ分别对两人进行了研究，结果发现，不同的情绪变化与独特的胃功能改变相关联［２］。ＴｏｍＡｌｍｙ的一系列实验指出，身体和心理刺激导致健康人和有结肠易激（ＩＢＳ）对象的乙状结肠运动增加和血管充血。Ａｌｍｙ后来的用情绪（应激）干预对健康人和ＩＢＳ患者进行研究，试图将情绪与动力关联起来。在此时期中，Ａｌｖａｒｅｚ［６］有了另一个重要发现，观察到女人中的“非气态腹胀”，指出“明显的腹胀不是由于消化道内气体过量，很明显是腹腔背部和上端肌肉衬里的收缩……另外，可能是腹壁前部肌肉的放松”。他还报告了经常发生在餐后的膨胀。这些发现是在用更多成熟评价方法的现在研究之前数十年获得的［７］。３．生物医学时代：（１）胃肠道生理学研究：更为科学的胃肠道功能研究始于２０世纪６０年代，利用胃肠道管腔做分泌活性研究。２０世纪７０年代早期，技术的改善使得评价电机械功能有了新方法。胃肠生理学专家开发了检测系统，来评估胃肠道大部分区域的运动和电活动，能够描绘出许多食管动力紊乱（如贲门是弛缓、硬皮病）的机制，明确便秘（乙状结肠压力增加）和腹泻（压力降低）中某些反常机制。这一研究工作的一个逻辑性延伸是被用于解释功能性胃肠道疾病的病理生理学机制。以具有腹痛和胃肠道功能改变的ＩＢＳ为主要代表的这些疾病，在此之前是未能得到解释的，但现在推测是肠道动力异常所致。这个研究显示，与正常人比较，ＩＢＳ患者对各种环境刺激，如心理应激、脂肪食物等出现动力反应增强，并且动力增强在一定程度上与腹痛症状有关；（２）功能性胃肠道疾病的心理社会因素和行为调查：心理学报告显示ＩＢＳ患者有很高的心理困扰或障碍，后来一些研究者主张，ＩＢＳ是一种与躯体化同源的精神疾病。有关ＩＢＳ是医学性的还是精神病的争论还在进行，２０世纪８０年代，通过流行病学和生物－心理社会研究加以阐述，这些研究将胃肠道功能和症状与心理状态一起加以评估。结果发现，心理社会性困扰会加重症状和病症行为的严重程度，进而导致患者就医。因此，ＩＢＳ患者的心理障碍的发病率高于有仅ＩＢＳ症状者［８］。随后几年里，Ｃｈｒｉｓｔｅｎｓｅｎ［９］甚至对ＩＢＳ作为一个独特实体的存在提出疑问，但是他的“病理过程的异质性必须存在于一个诊断类型中”的理念为后来的研究打开了一扇门，即是可识别出来ＩＢＳ生物学亚型，还是与ＩＢＳ明显不同的疾病。４．生物心理社会模式和神经胃肠病学介绍：１９８０年至今。①诊断性影像学和生理学评估不能完全解释许多存在功能性主诉的患者的症状，相反活动性疾病并不必然与症状有关；②与慢性病症特别是在转诊中心就诊的慢性病症患者相伴的突出的心理障碍与病症行为，在社区医院有相同诊断的患者中却没有看到，与所看到的生理学紊乱和疾病病理学改变也无好的相关性；③社会和政治力量连同像健康相关性生活质量等新的心理社会评估方法使得让人们远离疾病和患者的病症经历；④脑⁃肠生理学进展所获得的发现与二元生物医学概念不相符合生物心理社会（系统）模式。汇集了健康和疾病统一认识的关键事件始于１９７７年Ｅｎｇｅｌ的出版物［１，１０］。这些文章使得许多研究者和临床医师远离探寻特异的潜在的生物学病因，转而构建一个完整的生物心理社会病症和疾病模式［１，１０］。生物心理社会，或称为系统性模式提供了某些益处：①对人类疾病的一种认识，这种认识使得生物医学思维和临床观察之间的差异一致起来；②为内科医师提供了一个临床框架，在此框架内，医师可以对生物和心理社会因素进行广泛整合以解释病症体验；③一个多学科研究方法学和包含胃肠道病症在内的生物心理社会评估的平台，此平台在未来几十年会形成。进一步的研究导致如下变化：①建立新问卷，对更大范围的心理社会领域做评估，如健康相关性ＧＯＬ和应对；②改变研究性论文仅关注单纯的生理学检测现象，要将生理学和患者的认知和行为整合起来考虑；③在治疗方案中，要包括心理社会和生理学两方面的评估；④与死亡或疾病并发症比较的软性结果的评估（如健保费用、日常功能、症状的严重程度、整体幸福感）；⑤使用多变量统计方法，对生物心理社会变量的互动同时进行控制［１］神经胃肠病学。到２０世纪９０年代末，与胃肠道传入信号，神经刺激和记录，疼痛感知评估，神经细胞与免疫功能之间关系的评估和脑影像学的技术的更新和转化，改善了对于脑、肠互动的认识，并