腹水课件

腹水丰台中西医结合医院目录Part01/腹水的定义Part02/腹水的病因、病机Part03/腹水的临床表现Part04/腹水的诊断Part05/腹水的分类Part06/腹水的治疗腹水的定义腹水（ascites）是指因某些疾病所引起的腹腔内液体积聚过多。生理状态下，腹腔液50ml，起润滑作用，当腹腔液200ml时为腹水。腹水超过1000ml可引起移动性浊音。B超可靠探测出100ml腹水。腹水原因其他病变包括Budd-Chiari综合征，心脏病，肾病等。（*布加综合征由各种原因所致肝静脉和其开口以上段下腔静脉阻塞性病变引起的常伴有下腔静脉高压为特点的一种肝后门脉高压症。）北京协和医院总结1981-1990年内科住院腹水肝硬化占42.5%肿瘤占25.9%结核性腹膜炎占21.8%其它占9.8%腹水发病机制全身性因素(1)血浆胶体渗透压降低；(2)钠水潴留；(3)内分泌障碍；局部性因素(1)液体静水压增高；(2)淋巴流量增多、回流受阻；(3)腹膜血管通透性增加；(4)腹腔内脏破裂。以肝硬化腹水为例肝硬化肝细胞功能障碍门静脉阻力增加内脏血管扩张低蛋白血症门静脉高压肝窦压力增加内脏毛细血管压力及通透性增加动脉充盈不足激活血管收缩和抗利钠因子水钠潴留自由水排出受损肾血管收缩淋巴生成超过淋巴回流腹水稀释性低钠血症肝肾综合症血浆胶体渗透压下降腹水临床表现症状：1.腹胀2.腹痛3.原发病症状体征：1.腹部膨隆2.腹块3.移动性浊音4.原发病体征腹水量少时可无明显的症状和体征。腹水量多可有腹胀、腹部膨隆、腹围增大；腹水量大于1000ml时，腹部移动性浊音阳性，腹水量大于3000ml时，腹部液波震颤阳性。腹水产生快者，腹部可呈对称性膨隆，重者腹壁紧张度增加，呈球状，有时出现脐疝。腹水形成慢者，呈蛙腹。腹水量大可致呼吸困难。随病因不同，临床表现各有差异。腹水可伴全身水肿，常见于心源性腹水（充血性心力衰竭、心包炎等）、肾病综合症、营养不良。腹痛常见于腹膜炎、胰腺炎、内脏损伤、破裂，所致腹水。肝、脾肿大、黄疸、肝功能异常、出血倾向、蜘蛛痣、毛细血管扩张等多见于肝硬化。发热伴腹水可见于继发感染、腹膜炎及恶性癌肿、淋巴瘤等。伴有腹块，见于腹腔肿瘤、腹膜结核、胰腺假性囊肿、腹膜假性粘液瘤、卵巢囊肿等。肝硬化腹水，有时伴右侧胸水，多发性浆膜炎、Meigs综合征也可伴发胸水。腹水诊断首先确定腹水存在；其次穿刺抽取腹水，了解腹水特性；再根据病史、体征和实验室及必要检查确定病因。确定腹水存在的方法一、体格检查：移动性浊音是检测有无腹水简便而又重要的检测手段，当腹腔内游离腹水在1000ml以上时，即可查出移动性浊音。（由脐部开始向左叩诊直到出现浊音，叩诊板指不动嘱咐被检查者右侧卧位，向右叩诊直至再次出现浊音，然后嘱患者左侧卧位，叩诊板指不动，再向左叩诊）肘膝位（胸膝式）叩诊脐周浊音可检出仅约200ml的腹水，亦称为水坑征（puddlesign）。二、实验室检查B型超声是目前诊断腹水敏感简便的方法。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出。肘膝位（胸膝位）脐周探及无回声区—水坑征可发现少至100ml量的腹水。CT对腹水诊断的敏感性与B超相似，但特异性比B超高。(CT除了可发现腹水存在部位外，还可根据CT值较准确地判断腹水的密度及均匀度，对区别液性或脓性、血性有一定参考价值。因一般血和脓性物的CT值高于水)。诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺可确定腹水存在，并可观察腹水外观性质及作必要化验检查了解其性质。尤其是住院治疗的患者，因为约10%～27%肝硬化腹水患者入院时已有腹水感染，而腹水感染者并非均出现感染症状。另外，对肝硬化腹水的患者，行诊断性腹水穿刺，有助于排除肝硬化以外的病因所致的腹水。腹穿适应症：1.腹水原因不明，或疑有内出血者。2.大量腹水引起难以忍受的呼吸困难及腹胀者。3.需腹腔内注药或腹水浓缩再输入者。腹穿禁忌症：1、广泛腹膜粘连者。2、有肝性脑病先兆、包虫病及巨大卵巢囊肿者。3、大量腹水伴有严重电解质紊乱者禁忌大量放腹水。4、精神异常或不能配合者。5、妊娠。腹水实验室检查腹水常规（WBC计数和分类）腹水生化+AMY结核菌涂片+培养细菌培养细胞学检查甘油三酯革兰氏染色LDH白细胞计数分类：无并发症的肝硬化腹水白细胞计数一般＜100/ul，以单核细胞为主。任何感染性腹水，其中白细胞计数均会升高。最常见的腹水感染是自发性细菌性腹膜炎（Spontaneousbaeterialperitonitis，SBP），此时多核白细胞（PMN）计数超过白细胞总数的50%，常＞70%，PMN＞250/mm3。淋巴细胞占优势见于结核性腹膜炎（Tuberculousperitonitis，TP）和腹膜转移癌。乳糜性腹水的白细胞因淋巴液的漏出而升高。腹水白蛋白浓度测定：计算血清―腹水白蛋白梯度（Serum―ascitesalbumingradient，SAAG），SAAG是血清白蛋白浓度减去腹水白蛋白浓度的差值。SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。腹水细胞学检查：是恶性腹水诊断的重要依据，应反复多次检查癌细胞。所抽腹水量需＞250ml，待腹水中细胞自然沉降后，再离心使细胞聚集，以便发现病变细胞。腹水细菌培养：床边血瓶接种培养法阳性率显著提高（90%）。SBP一般仅能培养出单种细菌，如果培养出多种细菌，则应考虑继发性腹膜炎。腹水中找出结核菌对结核性腹膜炎有诊断价值，但阳性率低。腹水培养或动物接种阳性率稍高。腹水腺甘酸脱氨酶（ADA）：对结核性腹膜炎的准确率达90%。在其他病因的腹水中ADA多不升高。腹水甘油三酯：对乳糜腹水有较大价值，一般＞5.2mmol/L，多数超过26mmol/L。腹水淀粉酶：在胰性腹水和肠穿孔时，淀粉酶显著升高。腹水葡萄糖：当腹水感染时，腹水葡萄糖浓度降低。腹水乳酸脱氢酶（LDH）：LDH分子量较大，不易进入腹腔，故腹水和血清LDH之比为0.40。腹水感染或肿瘤性腹水时，该比值升高，可＞1.0。腹水胆红素：腹水呈褐色时应查胆红素，腹水中胆红素超过血清中胆红素时，提示有肠道或胆道穿孔。其他可能对诊断有帮助的指标：约50%的恶性腹水中癌胚抗原（CEA）水平超过10ug/L。腹水的分类漏出液与渗出液鉴别要点漏出液渗出液原因非炎症所致炎症、肿瘤、化学或物理性刺激外观淡黄，浆液性不定，可为血性、脓性、乳糜性等透明度透明或微浊多混浊比重低于1.018高于1.018凝固不自凝能自凝粘蛋白定性阴性阳性蛋白定量25g/l30g/l葡萄糖定量与血糖相近常低于血糖水平细胞计数常100*106/l常500*106/l细胞分类以淋巴细胞、间皮细胞为主根据不同病因分别以中性粒细胞或淋巴细胞为主细菌学检测阴性可找到病原菌感染性与非感染性腹水表2漏出液与渗出液的鉴别项目感染性腹水非感染性腹水（非恶性）细菌性结核性外观混浊―血性清―浊―血性清蛋白含量＞25g/L＞25g/L＜25g/L白细胞计数（0.5～2）×109/L（0.1～2）×109/L＜0.25×109/L中性粒细胞%＞75%＜25%＜25%淋巴细胞%＜25%＞75%＞75%葡萄糖含量常低于血糖常低于血糖约与血糖相等SAAG＜11g/L＜11g/L＞11g/LLDH＞200u＞200u＜200u腹水/血清LDH＞0.6＞0.6＜0.6ADA（10.2±8.1）u/L＞33u/L（2.94±1.79）u/L结核杆菌PCR检测阴性阳性阴性细菌涂片、培养阳性率20%～50%阳性率5～20%均阴性以腹水的SAAG分类为鉴别标准的常见疾病高梯度腹水低梯度腹水(≥11g/L)(＜11g/L)肝硬化腹膜转移癌酒精性肝炎结核性腹膜炎心源性腹水胰源性腹水“混合性”腹水肠梗阻或肠梗塞肝癌（原发或转移）胆汁性腹水暴发性肝衰竭肾病综合征Budd-Chiari综合征手术后的淋巴管漏门静脉血栓形成结缔组织病引起的浆膜炎粘液性水肿肝小静脉闭锁病妊娠脂肪肝SAAG对腹水的分类SAAG指血清腹水白蛋白梯度,是血清白蛋白与同日内测的的腹水白蛋白之间的差值(即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白),SAAG在腹水鉴别诊断中的作用得到了充分的肯定。SAAG反应了门静脉压力的高低。SAAG≥11g/L提示门静脉高压，SAAG＜11g/L则不存在门脉高压，其准确率高达97%。良性与恶性腹水鉴别项目良性腹水恶性腹水SAAG＞11g/L＜11g/L胆固醇一般为阴性＞1.24mmol/L占92.3%磷脂一般为阴性＞0.6mmol/L占77.4%LDH及其同工酶254±130u，LDH2升高480±288u，LDH3、4、5升高腹水LDH/血清LDH＜0.6（非感染性）＞0.6，尤其是＞1铁蛋白＜100ug/L符合率95.7%＞500ug/L特异性90.6%纤维蛋白降解物（FDP）（4.1±6.5）mg/L（26.8±6.7）mg/L纤维蛋白原（1.2±0.9）mg/L（2.2±1.5）mg/L酸性可溶性蛋白（413±308）mg/L（1085±898）mg/L酸稳定蛋白酶抑制物＜3.8u/ml8.2u/ml铜兰蛋白＜（101±54.9）mg/L＞（262.9±143）mg/L溶菌酶（31.25±6.93）mg/L（14.50±5.15）mg/L淀粉酶及其同工酶除胰性腹水外，应为阴性卵巢癌、胆管癌、胰腺癌增加CEA＜（6.63±2.87）ug/L＞（30.14±27.73）ug/L阳性率达55%AFP＞100ug/L占2%＞100ug/L占25.5%CA125、CA50、CA19-9正常增高细胞学检查阴性阳性率40%～60%染色体核型分析无异常核型异常核型占80%流式细胞仪检查良性细胞DNA指数＜1恶性细胞DNA指数＞1腹水的鉴别诊断浅黄色，透明或混浊血性腹水乳糜状腹水暗褐色按750RBC减去1WBC或250RBC减去1PMN计算剩下的WBC数甘油三酯浓度胆红素定量测定＜500≧500＜250≧250＜11≧11＜11≧11＜11≧11总蛋白＜25g/L总蛋白≧25g/L总蛋白＜25g/L培养单一微生物阳性TP＜10g/LGS＞500mgLDH＜225U/L腹水淀粉酶＞100发现肿瘤细胞送结核菌培养发现肿瘤细胞送结核菌培养无并发症的肝硬化心源性腹水肾源性腹水自发性腹膜炎继发性细菌性腹膜炎胰源性腹水伴门静脉高压的腹膜转移癌有门静脉高压基础的结核性腹膜炎腹膜转移癌结核性腹膜炎B超或肝活检胸片或心脏B超24h尿蛋白测定对抗感染治疗的反应腹部平片或钡餐或钡灌肠腹部CT找肿瘤原发病灶腹腔镜腹膜活检组织培养基上有分枝杆菌生长培养多种微生物阳性TP＞10g/LGS＜500mgLDH≧225U/L腹水外观特殊检测或纠正细胞计数WBC计数PMN计数SAAG（g/L）其他检查临床诊断确诊方法From:RunyonBA.Sleisenger&Fordtran’sGastrointestinalandLiverDisease.6thEditionpp1310-1333≧50％PMN＜50％PMN获得负钠平衡（限盐、利尿剂）1.限盐：每日2000mg，或88mmol。不限水。2.利尿剂治疗：晨起单次口服螺内酯和呋塞米。有效率在90％以上。起始剂量(次)：螺内酯100mg，呋塞米40mg。最大剂量(日)：螺内酯400mg，呋塞米160mg。腹水的治疗腹水病人常见稀释性低钠。血钠在125mmol/L以上时可不予处理，当血钠低于120mmol/L时，可适当补钠。调节两者比例100/40，使血钾水平保持正常去除腹水和扩容1.大量放腹水：单次放腹水5L时是安全的，可不补充白蛋白。如补充白蛋白(8g白蛋白/L腹水)，则可以放更多的腹水。2.大量放腹水后，继之限盐和利尿剂治疗，可取得好的疗效。3.放腹水不作为一线治疗手段。难治性腹水的治疗难治性腹水的定义是：(1)对限盐饮食和高剂量利尿