基本医疗保险异地就医登记表

益阳市基本医疗保险异地就医登记表姓名性别年龄类别□在职□退休□离休（厅级）参保单位：联系电话：异地居住（安置）填写：本人因原因，现居住地址：省市区（县）街（镇）小区栋楼房。邮编：联系电话：年月日异地工作（学习）填写：该参保人于年月日至年月日派遣到单位（学校）异地工作（学习），居住省市区（县）街道（镇）小区栋楼房。单位盖章：年月日异地就医医疗机构医院名称医院名称医院等级联系电话医院等级联系电话医院地址医院地址二级或以上医疗机构盖章年月日一级医疗机构盖章年月日异地医疗保险经办机构意见以上家医院属于我地医疗保险协议医疗机构。经办机构联系电话：盖章年月日益阳市城镇职工医疗保险基金管理处意见盖章年月日医院须盖骑缝章未盖章视此表无效医保IC卡复印件粘贴处居民二代身份证复印件粘贴处益阳市基本医疗参保人员异地就医须知根据医疗保险相关文件规定，现对长驻益阳市外工作、居住的参保人员在异地选择医院就医进行规范管理，要求该类参保人员办理如下手续：一、填写一式二份《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》。益阳市医疗保险经办机构、申办异地就医参保人员各留一份。本表可从下载。二、原则上要求在居住地（县、市）范围内选择不超过两所的各种级别医保协议医院，若当地没有建立医疗保险的，必须选择县级(二级)以上公立医院。三、参保人员选定的医院由该医院、当地医疗保险经办机构及驻外所属单位、派出所（社区、街道、居委）盖章确认，经我处审批同意后，参保人员因病异地住院时，必须到所选择的协议医院就医。四、办理变更、注销异地就医协议医院手续：异地就医申请从审批日起，一般情况下一年内不得变更所选定医院。因变更工作或居住地点的，可到我处领取或网上下载表格重新办理申请手续。五、异地就医相关手续：（一）长驻市外参保人员发生异地住院时，必须到所选择协议医院住院，并在入院三天内报备我处。（二）报销办法：长驻市外参保人员异地住院时，住院费用先由个人垫付，出院后三个月内到我处办理报销手续（大额费用需核查22个工作日）。经核算后，报销金额划入参保人员提供的农业银行帐户内（门诊费用一律从个人帐户列支）。（三）异地就医参保人员报销资料（资料不全者，不予审核报销）。1、《益阳市基本医疗保险异地就医登记表》（须治疗医院核实身份并盖骑缝章）2、发票原件（财务部门印制的医疗费用专用收据）3、出院诊断证明、出院小结4、住院费用汇总清单（若所住医院无电脑打印汇总清单时，必须提供各项目注明收费金额的医嘱复印件）5、参保职工医保IC卡、身份证原件及农业银行帐户复印件（委托他人办理的应出具委托人身份证复印件）（四）报销时间：每月5-7日（节假日顺延）（五）咨询电话：[phone]申请人签名：年月日益阳医保处：城乡居民医保市里出台了办法，规范了住院起付标准。住院起付标准：乡镇卫生院（含沅江市琼湖街道社区卫生服务中心）200元，乡镇中心卫生院（含中心城区街道社区卫生服务中心）300元，市内其他一级医院400元，二乙医院500元，二甲医院600元，三级医院900元；省级医院不低于1500元（湘雅医院2300元，湘雅二医院2200元，湘雅三医院1700元，省人民医院1900元，省肿瘤医院1800元，其他1500元），非定点医院2500元。一个结算年度内，累计最高支付限额12万元（含除大病保险之外的所有实报住院和门诊费用）。另外从今年开始实行居民大病保险，城乡居民大病保险起付线：参保城乡居民个人年度累计负担的合规医疗费用达到上一年度全市城乡居民年人均可支配收入。2015年为1.3万元。城乡居民大病患者大病保险支付比例按超过起付线的合规医疗费用分段制定支付比例：起付线以上至10万元（含）以内、10万-15万元（含）、15万元-20万元（含），分别报销50%、60%、70%。建立大病保险封顶线，个人纳入报销范围的合规医疗费内最高额度为20万元/年。鼓励大病患者在区县（市）域内就医，引导诊疗服务下沉，加快形成“大病不出县”格局。对未经批准在市外就诊发生的医疗费用符合大病保障支付条件的，按上述比例的90%报销。这些政策可能对小病住院进行了限制，降低了报销比例，但对真正需要帮助的城乡居民大病保险患者大大提高了报销比例，应该讲更加合理完善。