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幼儿园新生报名表填表日期：年月日姓名性别民族1寸照片出生日期籍贯现居住详细地址省市(区)街道或镇家庭成员父母姓名工作单位联系电话QQ父亲母亲其它健康情况患病情况（填“√”或“×”）癫痫（）心脏病（）脑炎（）哮喘（）药物过敏（）食物过敏（）肝病（）家族有无遗传病史（）是否出过水痘或麻疹（）如有患病请详细说明其它特别注明备注：家长请认真阅读“新生入园制度”，如实填写以上内容，特别幼儿的健康情况，如有隐瞒病情，在幼儿园发病造成的后果由家长自己负责，本园概不负责任，请家长签名确认，谢谢配合！家长同意以上内容签名：