2016导尿及注意事项

导尿及注意事项选择此课题的目的：导尿是一个常规性的操作，虽然简单，但经常出问题，甚至闹出医疗纠纷。导尿一般都是由护士在操作，护理部在讲此类课，但有很多东西护士是没办法解决的。导尿后拔管困难，非泌尿专业的医生护士遇到后很担心，害怕出现医疗纠纷。完全按照操作规程办，也会出问题。Why？内容1.熟悉尿道解剖。2.导尿。【结合人卫版《外科学》第七版《导尿术》内容，逐一讲解；】3.导尿注意事项。4.会诊时经常遇到的问题及处理。尿道解剖男性尿道特点:一长：18-20cm。二弯：耻骨前弯、耻骨下弯。三窄：尿道外口、膜部、尿道内口。尿道解剖女性尿道特点:短：3-5cm。宽：直径约8mm，易于扩张，可达10-13mm。直：膀胱颈部直接向下前至于尿道外口。导尿适应症：1.尿潴留减压；2.留尿作细菌培养。3.记尿量。4.不明原因少尿并可疑尿路梗阻。5.测定残余尿或者膀胱容量等。6.膀胱诊断不明时，注入造影剂或者药物灌注化疗。7.术前准备等。物品准备：1.治疗盘，用以盛装导尿器械。2.皮肤黏膜消毒液，2%红汞或0.1%苯扎溴铵（新洁尔灭），或1%氯己定（洗必泰）任备一种。3.导尿包，内含无菌孔巾，大、中、小三种型号导尿管各1根，润滑油，试管（留标本用），尿液容器。4.保留导尿时必须备有输液管夹，胶布、外接盛尿塑料袋。准备东西多，杂，病人多，忙，没头绪，烦啦！——一次性导尿包，帮你忙。第一次消毒原则：由外向内自上而下注意：每个棉球限用一次！注意：每个棉球限用一次！第二次消毒原则：由内向外自上而下①以左手拇、示二指夹持阴茎，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，用黏膜消毒剂，女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用苯扎溴铵棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇；第三次消毒——加强消毒①以左手拇、示二指夹持阴茎，自尿道口向外旋转擦拭消毒数次，用黏膜消毒剂，女性则分开小阴唇露出尿道口，再次用苯扎溴铵棉球，自上而下消毒尿道口与小阴唇；√×注：部分文献记载为与腹壁成60°角。与腹壁成60°与腹壁成钝角√×与腹壁成60°√与腹壁成钝角×右手将涂有无菌润滑油之导尿管慢慢插入尿道，导尿管外端用止血钳夹闭，将其开口置于消毒碗盘中。男性约进入15-20cm。注意：男性应将尿管插入至尿管分叉处。重点强调，易出医疗事故！！！例：我院某科室，髂骨翼骨折，未伤及尿道，外伤后4天排尿正常，备第5天行骨折手术，术前需导尿。一护士插入尿管后见尿液流出，遂打气囊，后无尿，观察一天，仍无尿。夜间值班护士拔除尿管，尿道内大出血，家属扯皮。请急会诊。会诊时，电话询问导尿护士，回答：尿管插入长度约2/3。WHY?分析：1.成年男性尿道长度15-22cm。2.尿管一般长度40cm。3.插入约2/3,见尿后打气囊，尿管尖端进入膀胱，尿液流出，而气囊仍在后尿道内，打气囊时，气囊扩张尿道，引起尿道出血。4.右手拿注射器的时候，难保尿管不向外滑出一部分。气囊扩张后的尿管男性尿道解剖图女性则分开小阴唇后，从尿道口插入约6-8cm，松开止血钳，尿液即可流出。为安全起见，插入约15-20cm。注意无菌操作。补充：对于未插尿管者，尿常规检查需接中段尿，为连续排尿过程中，接中间时段的尿。中段≠中断注意：保留尿管时：1.见尿后打气囊。2.左手固定尿管，防止尿管脱出。拔除尿管时：气囊内水需抽吸尽。注意事项遇到插入困难时，嘱患者放松，深吸气。作用：松弛尿道括约肌。例：一患者于2012年8月19日因下颌部位一裂口收住于我院某科室，伴血尿。予以保留Fr16号两腔橡胶尿管后，尿管通畅，但尿管内始终为红色，颜色较深，家属认为出血较多，认为医生治疗效果不理想，有情绪。于2012年8月20日夜间请我会诊，更换Fr20三腔尿管，冲洗干净血块后，尿液顿时变清，家属态度好转。注：每次放尿＜1000ml。原因：1.引起回心血量减少。2.膀胱内黏膜充血，引起出血。例：2012年2月一位急性尿潴留患者就诊我院，急诊导尿，放尿约500ml，夹闭尿管，嘱其家属约30分钟后打开尿管，再次放尿500ml后夹闭。患者回至病床，仍诉下腹部胀痛，一新进护士巡视病房至此，嘱其打开尿管，渐出现血尿，家属出现情绪，强烈要求出院，劝说无效，办理自动出院。问题：是否需要定期膀胱冲洗？膀胱冲洗的作用：1.增加GDP；2.增加尿路感染；对大多数病人而言，足量的尿液每天约1-2升的尿，这将有助于冲洗导尿管，也是最好的膀胱冲洗。问题：怎样减少尿路感染？资料显示：导尿几天之后细菌就移居尿管，所以尿中有细菌。使用14天后，所有导尿管中都将出现细菌。任何尿管都可能刺激膀胱壁，导致粘膜分泌白细胞、红细胞或蛋白。女性，尿道周围有肠道细菌，大约2/3的患者会发生菌尿。导尿后怎样减少膀胱感染？应尽量将感染的可能降到最低。1.尿道护理：应注意每日清洁消毒尿道口及会阴，男性应确认冲洗龟头和包皮。2.注意管路的固定。严防尿流回流，尤其搬动病人或变换体位时。3.始终保持尿管与尿袋或导管连接；保持集尿系统的密闭，可使感染的发生率由＞80%降到＜20%。4.建议一般3天更换1次尿袋较为合理。会诊时遇到的问题与处理尿管不能拔除，怎么办？1.用细长针或导丝穿过气囊腔道，在膀胱内刺破气囊。2.B超定位膀胱内气囊，从耻骨上进长针刺破气囊。3.用食指从直肠或阴道壁刺破气囊。4.试着最大程度注水，胀破气囊，这样会导致气囊碎片留置膀胱，将来形成结石或感染。随后需做膀胱镜检查。5.遇尿管留置过久，耻骨上膀胱穿刺造瘘，采取膀胱镜经造瘘口拔除尿管。6.请泌尿外科会诊。耻骨上造瘘，采取膀胱镜经造瘘口逆向拔除尿管例：再例：2011年某月，三楼某科室一位护士，导尿时尿管全部插入至分叉处，未见尿，遂打气囊，患者自觉尿道内胀痛难忍，尿道见少许血尿。护士准备拔除尿管，无法拔除。遂急。向本科护士求助，无果，更急。向本科室医生求助，再无果，大急。请我急会诊。检查后发现尿道球部隆起。针头穿刺，气囊破裂，尿管轻松拔除。护士眉开眼笑。尿管中没尿：安全起见，千万不要打气囊。细针穿刺尿道球部，尿管气囊处，气囊破裂，尿管拔除。三例：神经某科室，护士导尿，插入尿管后未见尿液排出，备行拔除后重新插入。经多方努力，仍无法拔除。请本科室医生查看，无果。百思不得其解。时至吾值班，检查发现尿道球部管状物盘曲，护士未打气囊，试把，无果。急中生智，向尿管内打入石蜡油，尿管顺利拔除。拔除尿管后，尿道内出血，怎么办？1.留置适当粗细三腔尿管，保留3周；2.便于冲洗出血凝块。尿管断裂，怎么办？膀胱镜下拔除。例：2012年3月，神经外科，患者意识障碍，自行拔除尿管，致尿管断裂，无法拔除。请我科会诊。我科医师会诊后决定采用膀胱镜下拔除尿管，但异物钳咬合力不足，经打听，消化科胃镜下异物钳咬合力不错。遂在膀胱镜下，采用胃镜异物钳拔除尿管成功。泌尿外科、神经外科、消化内科三科首次联合实弹演习成功。部分医护人员比较懒散，自己未进行导尿，直接叫泌尿外科会诊，怎么办？等待，待其导尿结束为止。例：2011年某晚。吾夜班。凌晨三点，美梦至半酣，一阵急促的电话铃响。18楼某科室急会诊，急起。至。护士介绍病情。患者无法排尿，需导尿，问其自己导尿没有，回答导过，未导进。但会阴部未见消毒液，考虑谎言。待其自行导尿，顺利插入。反复追问何故，曰：忙！正规操作，仍插不进尿管，怎么办？欢迎请泌尿外科会诊！完