抗菌药物的合理使用与分级管理

2020/6/14抗菌药物的合理使用与分级管理任晓明2011.8.11§1抗感染药物概述§2抗菌药物临床应用指导原则§3抗菌药物管理规范§4不合理用药现象以往单纯细菌/单一致病原→协同感染(如需氧菌-厌氧菌)或复合感染(如细菌-非典型致病菌)细菌耐药情况严重菌株变异、种群变迁已控制疾病死灰复燃，如结核病感染性疾病新特点在高稀释度下对一些特异微生物有杀灭或抑制作用的微生物产物。抗生素合成类抗感染药物Antiinfectivedrugs抗肿瘤药物化学治疗药物Chemotherapydrugs抗病毒药抗真菌药抗微生物药抗蠕虫药治疗各种病原体(病毒、细菌、真菌、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、原虫、蠕虫等)抗菌药物需要明确的几组概念指具有杀菌或抑菌活性、用于治疗和预防细菌性感染的药物。抗菌素Ⅰ按化学结构分类抗菌药物的四种分类β-内酰胺类:青霉素类、头孢菌素类氨基苷类:庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、西索米星、奈替米星大环内酯类:红霉素、罗红霉素、克拉霉素、阿齐霉素糖肽类:万古霉素、去甲万古、替考拉宁/多肽：多粘菌素类四环素类：四环素、米诺环素酰胺醇类:氯霉素林可霉素类：林可、克林喹诺酮类:吡哌酸、诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、左氧、莫西沙星磺胺类:磺胺嘧啶、磺胺异恶唑、甲苄啶(TMP)繁殖期杀菌剂β-内酰胺类、糖肽类、喹诺酮类静止期杀菌剂氨基苷类、多粘菌素类等速效/繁殖期抑菌剂大环内酯类、四环素类、氯霉素、林可霉素类慢效/静止期抑菌剂磺胺类Ⅱ按对微生物作用方式Ⅲ按抗菌谱分类主要作用于G+菌:青霉素类、大环内酯类、糖肽类、林可霉素、杆菌肽等主要作用于G-菌:氨基苷类及多粘霉素类广谱抗菌药:头孢菌素类、广谱青霉素(氨苄、羧苄、哌拉、阿莫)、喹诺酮类、四环素类、磺胺类、利福平、氯霉素抗真菌类:制霉菌素、二性霉素B、灰黄霉素、酮康唑、咪康唑、氟康唑、伊曲康唑、卡泊芬净抗结核杆菌类:异烟肼、利福平、乙胺丁醇、利福喷丁、利福霉素等抑制细菌细胞壁合成类青霉素类、头孢菌素类、万古霉素、磷霉素和杆菌肽抑制蛋白质合成类氯霉素、林可霉素、大环内酯类、四环素类、氨基苷类抗代谢类磺胺类及TMP影响胞浆膜通透性类多粘菌素、制霉菌素等Ⅳ按作用原理分类细菌耐药性（drugresistance）定义：是指病原体或肿瘤细胞对反复应用的化学治疗药物敏感性降低或消失的现象分类：固有/天然耐药性：是由细菌染色体基因介导而代代相传的耐药性，如肠道杆菌对青霉素的耐药获得耐药性：细菌在反复接触抗生素后，大多由质粒介导，但亦可由染色体介导的耐药性，如金葡菌对青霉素的耐药§1抗感染药物概述§2抗菌药物临床应用指导原则§3抗菌药物使用及管理规范§4不合理用药现象抗菌药物临床应用管理的背景抗菌药物是临床应用最为广泛的一类药物，在感染性疾病的治疗中发挥了重大作用抗菌药物在临床应用中存在较多不合理情况不良反应增多，严重药源性疾病医疗资源浪费，医疗费用增多滥用所造成细菌耐药已成为严重问题治疗失败抗菌药物临床应用指导原则（04年285号）卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（09年38号文）卫生部对此采取积极措施，纠正临床抗菌药物不合理应用现象《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发[2008]48号2008年3月19日2009年3月23日《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》卫办医政发[2009]38号《抗菌药物临床应用分级管理目录(试行)》的通知卫办医政发[2011]号2011年5月国家《指导原则》颁布意义我国首次颁布的关于合理应用抗菌药物的指导性文件对指导我国临床抗菌药物的合理应用将产生深远的影响：－规范医疗机构的用药行为－提高抗菌药物的治疗效果－降低不良反应－减缓细菌耐药性的产生－提高医疗质量和医疗安全行政干预技术干预制定分级管理制度认定“特殊使用”类抗菌药物会诊专家名单规定各级临床医师抗菌药物的处方权限制定抗菌药物分级管理目录经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物具有明显或严重不良反应，不宜随意使用或临床需要加倍保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市五年内的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于先用药物者，价格昂贵者。毒副反应很大，不良反应明显；临床耐药菌产生快者与非限制类相比，在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性分级管理的依据非限制使用类特殊使用类限制使用类根据抗菌药物的特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应，以及本地区的社会经济状况、药品价格等因素，结合医院实际，将抗菌药物分为三类：选用原则临床选用抗菌药物应遵循《指导原则》，根据感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”进行治疗。一般对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。应具有严格临床用药指征或确凿依据具有抗菌药物处方权的医师依据诊断和患者病情处方具有严格的临床用药指征或确凿依据，经抗菌药物管理委员会认定的抗感染或有关专家会诊同意，由具有抗菌药物处方权的高级专业技术职务任职资格医师处方具有抗菌药物处方权的主治医师处方权限非限制使用类特殊使用类限制使用类紧急情况下临床医师可以越级使用，但仅限一天用量，如需继续使用，应当按照本办法规定的管理程序执行§1抗感染药物概述§2抗菌药物临床应用指导原则§3抗菌药物使用及管理规范§4不合理用药现象抗菌药物临床应用药事委员会抗菌药物管理办公室医务处感染管理科护理部检验科临床科室药物管理小组根据医院内抗菌药物管理的目标、任务和要求，制定工作计划并组织实施与监督检查与指导抗菌药物管理办公室的工作。定期对医院的抗菌药物的购进、使用、停用进行审定。负责全院微生物学监测，开展病原体的培养、分离鉴定、药敏试验及特殊病原体的耐药性监测，定期总结、分析，并向抗菌药物管理办公室提供相关信息。进行“分级管理”抗菌药物管理办公室行使日常管理职责三级医师查房：应含有抗菌药物应用内容；临床药师：要加强对临床用药的指导，参加查房，主动为临床用药服务，并向临床医务人员提供有关抗菌药物的信息。定期对临床用药情况进行监督考核与科学评估。——管理办法——抗菌药物管理规范三线用药目录分类一级（非限制使用抗菌药物）青霉素类青霉素G、氨苄西林、阿莫西林、苯唑西林、哌拉西林、苄星青霉素、青霉素V钾、阿莫西林钠克拉维酸钾头孢菌素头孢氨苄、头孢唑啉、头孢呋辛、头孢曲松、头孢丙烯氨基糖苷类庆大霉素、阿米卡星氯霉素类氯霉素大环内酯类红霉素、罗红霉素、乙酰螺旋霉素四环素类多西环素、四环素氟喹诺酮类诺氟沙星、环丙沙星磺胺类SMZCO、柳氮磺胺吡啶其他类甲硝唑、替硝唑、林可霉素、克林霉素、磷霉素分类二级（限制使用抗菌药物）青霉素类美洛西林钠针头孢菌素头孢哌酮钠舒巴坦钠、五水头孢唑林钠、头孢硫脒、头孢西丁、头孢替安、头孢噻肟钠、头孢他啶、头孢唑肟钠、头孢地尼、头孢克肟其它β内酰胺类氨曲南、头孢美唑氨基糖苷类妥布霉素大环内酯类阿奇霉素氟喹诺酮类莫西沙星、洛美沙星、左氧氟沙星其他类奥硝唑处方经具有主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意分类三级（特殊使用抗菌药物）青霉素类哌拉西林/他唑巴坦、哌拉西林钠舒巴坦头孢菌素头孢哌酮钠他唑巴坦钠、头孢曲松钠他唑巴坦、头孢地嗪钠、头孢米诺钠、头孢吡肟、头孢甲肟、头孢匹胺其它β内酰胺类拉氧头孢、美洛培南、亚胺培南/西司他丁糖肽类万古霉素*、去甲万古霉素、替考拉宁喹诺酮类甲磺酸帕珠沙星、加替沙星、依替米星其他类夫西地酸钠、伏立康唑处方经具有高级专业技术职务任职资格的医师同意*限三级医院使用二级医院经院内会诊后方可使用核心要素一、抗菌药物应用的指征及科学选用二、尽早查明感染病原，针对性用药三、制定合理、科学的给药方案四、抗菌药物的个性化给药原则五、医疗机构对抗菌药物临床应用的管理一、抗菌药物应用的指征及科学选用治疗性用药指征1初步诊断为细菌性感染者，根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果2确诊为细菌性感染者，经病原检查3由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等其它病原微生物所致的感染1预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染*预防新生儿眼炎,1%AgNO3滴眼液*进入非洲疫区,注射防疟疫苗orSD/S多辛2预防在一段时间内发生的感染*预防脑膜炎球菌所致的流脑,SD、RFP*防止A组溶血性链球菌感染所致的风湿热复发,苄青不宜常规预防应用抗菌药物的情况，包括普通感冒等病毒性感染、昏迷、休克、穿刺、中毒等预防性用药指征－1内科、儿科领域手术类型～抗菌药物是否使用抗菌药物的选择给药方法外科领域预防性用药指征－2级别手术类型用药原则Ⅰ类(清洁级)75%手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官提倡不进行预防用药!仅在下列情况时：1）手术范围大、时间长、污染机会增加；2）手术涉及重要脏器；3）异物植入手术4）高龄或免疫缺陷者等高危人群Ⅱ类(清洁-污染级)上下呼吸道、消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术如经口咽部手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术、开放性骨折或创伤手术由于手术部位存在大量人体寄殖菌群可能污染手术野需预防用抗菌药物。Ⅲ类(污染级)10%由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术需预防用抗菌药物。Step1手术类型与抗菌药物是否使用1预防术后切口感染头、颈、四肢手术：金黄色葡萄球菌“头孢唑啉或头孢拉啶等一代头孢”“苯唑西林”等广谱青霉素肠、腹、盆腔手术：肠道杆菌、厌氧类杆菌“头孢呋辛或头孢曲松等二、三代头孢”2预防手术部位感染或全身性感染依据手术野可能污染的菌种确定：：结肠或直肠手术，大肠埃希菌和脆弱拟杆菌“二代三代头孢+甲硝唑”或“哌拉西林”肝、胆手术，结合药动学特点“头孢哌酮或头孢曲松”（对β-内酰胺类过敏病人用“克林霉素”）Step2抗菌药物的选择1起始时机：术前0.5～2小时内或麻醉开始时2剂量：手术时间较短(2小时)，术前一次手术时间＞3小时或失血量1500ml，术中给予第2剂（t1/2短）。宜选择长t1/2药品3途径：ivd，20-30min，起效-开始手术4有效覆盖时间：至手术结束后4hr总的预防用药时间不超过24hr，个别情况可延长至48hr以上：心胸外科72hr–ASHP污染手术可依据患者情况酌量延长5转换：手术前已形成感染者-治疗性应用Step3给药方法严格：0.5～1小时合理用药关键所在：“尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物”要求“有条件的医疗机构，住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可根据病情需要开展药敏工作”。药敏结果与临床疗效符合率在80%左右二、尽早查明感染病原，针对性用药经验用药问题：“可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等来推断最可能的病原菌，并结合当地细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后对疗效不佳的患者调整给药方案”。实际情况：目前医疗实践中80%以上，依靠经验用药。——摘自《抗菌药物临床应用指导原则》对待病因不明感染的治疗策略经验治疗方案1“克林霉素+庆大霉素”协同覆盖G+、G-及厌氧菌方案2“亚胺培南/西拉司丁”广谱抗G+、G-及厌氧菌获取敏感菌培养报告仅有阳性菌继续覆盖阳性菌治疗，中断抗阴性菌、厌氧菌仅有阴性菌继续覆盖阴性菌治疗，中断抗阳性菌、厌氧菌仅有厌氧菌继续覆盖厌氧菌治疗混合感染继续原方案获取培养标本根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括：品种选择给药剂量给药次数给药途径用