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1、您的性别：①男②女2、您的年龄：①60-69岁②70-79岁③80岁以上3、您的身体情况：①能够自理②部分自理③不能自理4、退休前主要从事什么工作：①机关事业单位②企业③个体④务农⑤家务⑥其它5、子女数量：（如果选①请跳过第6题）①无②1个③2个④3个以上6、现在是否与子女同住：①是②否7、经济来源：（可多选）①退休工资(或养老金)②子女提供生活费③政府或社会资助④养老保险⑤其它8、家庭人均月收入：①300元以下②300－799元③800－1499元④1500元以上9、您每月能够承受的养老费用：①1000元以上②800-999元③550-799元④每月300-550元10、您遇到困难最先想到向谁求助：①家人②其他亲戚或邻居③朋友④社区⑤其他人11、您所了解的养老模式：（可多选，如果没有选择②请直接回答14-15题，如果选择了②请按顺序回答，并跳过14、15题）①居家养老(子女养老)②社区居家养老③老年公寓④福利院、敬老院⑤其它12、下面养老模式中，您更喜欢哪种：①居家养老(子女养老)②社区居家养老③老年公寓(机构养老)④福利院、敬老院⑤其它13、您对您所在的社区目前所提供的社区居家养老服务满意吗：①满意②一般③不满意④没有享受14、社区居家养老，是一种在政府的倡导下，以社区组织为依托，利用社区内的资源，面向居住区内居民提供的、以满足居民多方面需求的服务，其最大的特点是老人在家也能享受到多方面的养老服务。现在您对“社区居家养老”这一养老模式知道程度：①很清楚②知道③了解一点15、在对该服务有一定了解后，你会支持这种养老模式吗？①会②不会③不清楚16、据您了解，目前您所在的社区提供的日间服务具体有哪些：（可多选）①钟点工②日间照料③休闲娱乐④健身、保健⑤知识讲座⑦其他17、您需要哪些养老服务项目：（可多选）①家政②餐饮③康复④聊天⑤健身⑥娱乐⑦医疗保健⑧其他18、您所在的社区提供的精神文化生活服务具体有哪些：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②老年活动中心(老年交流)③不知道有什么服务④其他19、您需要提供的社区精神文化生活服务：（可多选）①举办兴趣班、培训班等②专设老年活动室(老年交流活动、老年互学活动等)③不清楚④其他20、你希望居家养老服务人员应具备哪些基本技能呢（可多选）①家政服务②日常生活理财③医疗保健指导④心理护理（聊天解闷、心理开导）⑤其它21、您希望所在社区需要在哪些方面提高养老服务:（可多选）①健全服务设施②提高工作人员素质③完善服务项目④其他