俯卧位通气

俯卧位通气的实践细节——时机？疗程？操作流程？风险？四川大学华西医院重症医学科王波提纲俯卧位通气的生理学机制俯卧位通气适应症与禁忌症俯卧位通气的实施俯卧位通气的安全性小结ARDS柏林定义轻度中度重度起病急性起病，一周内因已知病因导致的新发/恶化的呼吸综合征低氧血症使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2201–300使用PEEP/CPAP≥5PaO2/FiO2≤200使用PEEP/CPAP≥10PaO2/FiO2≤100with水肿原因不能完全用心衰或液体过负荷解释的呼吸衰竭影像学改变双肺斑片影双肺斑片影斑片影累及3/4肺区其他生理学紊乱N/AN/AVEcorret10L/minorCrs40ml/cmH2O*Notfullyexplainedbyeffusions,nodules,masses,orlobar/lungcollapse;usetrainingsetofCXRs**Needobjectiveassessmentifnoriskfactorpresent(seetable)VEcorr=VExPaCO2/40(correctedforBodySurfaceArea)ARDS的病理生理肺容积明显降低肺泡水肿肺泡表面活性物质的消耗或不足肺间质水肿压迫远端细支气管肺顺应性明显降低通气/血流比例失调肺内分流和死腔样通气MildARDSModerateARDSSevereARDSPaO2/FiO2IncreasingSeverityofLungInjuryLowTidalVolumeVentilation30025020015010050IncreasingIntensityofInterventionHigherPEEPNIVLow-ModeratePEEPPronePositioningECCO2-RNMBiNOHFOVECMO小潮气量不能解决所有问题小潮气量(n=15)常规潮气量(n=15)PvalueVt,ml/kg611010.01setPEEP,cmH2O104104n.s.PEEPtot,cmH2O114114n.s.Pplat,cmH2O23830100.01PaCO2,mmHg603538210.001pH7.210.17.360.10.001SBP,mmHg1252512120n.s.DBP,mmHg6096010n.s.HR,bpm101159315n.s.肺泡塌陷的后果塌陷肺泡越多,病死率越高！PEEP在ARDS中的物理学作用我们需要更多的选择！仰/俯卧位胸腔与肺相互关系健康肺仰/俯卧位气体组织分布ARDS气体组织分布体征主要机制为肺重量增加导致肺泡组织压4~5倍！俯卧位改善氧合的机制俯卧位胸壁顺应性下降背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷肺顺应性增加俯卧位改善氧合的机制复张与维持塌陷的肺区，改善通气驱动肺部血液经无气流向充气区研究流程AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺顺应性增加AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013不同肺区变化AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013肺泡分布更均匀AmJRespirCritCareMed,188,440–448,2013改善通气血流比健康人俯卧位，PEEP增加通气/血流比失衡改善通气血流比？俯卧位增加二氧化碳清除俯卧引起背侧肺泡复张超过腹侧肺泡塌陷减少仰卧位时腹侧区域肺过度膨胀而改善顺应性改善通气俯卧位减少VILI俯卧位通气适应症严重ARDS通气策略基础通气小潮气量，Vt6ml/kg步骤1测量平台压，＜30cmH2O进入步骤2a;＞30cmH2O进入步骤2b步骤2a实施肺复张和/或单独使用高PEEP步骤2b实施俯卧位通气或高频振荡通气步骤3评价氧合、静态顺应性和无效腔通气，改善明显则继续治疗；改善不明显，则进入步骤4。步骤4吸入NO治疗；数小时内无明显反应，则进入步骤5步骤5给予糖皮质激素治疗；个体化评价风险与获益步骤6ECMO，入选者高压通气时间应＜7天。俯卧位通气适应症PSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013研究纳入标准ALI/ARDSPEEP≥5低氧性呼吸衰竭(51%ALI/ARDS)ARDS伴4个肺区累及ARDSPEEP≥5严重ARDSPaO2/FIO2＜150PEEP5FIO20.6平均PaO2/FIO2127152105113100实际PEEP10871010开始时间未设定＞12-24＜48＜7212-24h俯卧位通气禁忌症绝对禁忌症脊柱不稳定未监测的颅内压升高相对禁忌症开放性腹部伤多发创伤伴不稳定骨折妊娠严重血流动力学不稳定气道与血管通路高依赖俯卧位通气临床操作俯卧位通气临床操作肥胖患者CHEST2013;143(6):1554–1561俯卧位通气实施PSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013设计俯卧时间6h/d8h/d20h/d20h/d16h/d实际俯卧时间7h9h1718h17h设计俯卧疗程10d直至撤机直至撤机直至撤机至PaO2/FIO2＜150PEEP5FIO20.6设计俯卧疗程5d4d10d8d4dRivaletal.CriticalCare2011,15:R125俯卧位通气的联合治疗气体交换明显改善不良反应俯卧位操作有关气道阻塞氧饱和度一过性降低低血压、心率失常、血管活性药物需求增加静脉通路脱落气管插管移位气管切开移位不良反应俯卧位疗程有关压疮增加镇静/肌松呕吐神经与视网膜血管压迫不良反应压疮IntensiveCareMed(2014)40:397–403压疮心跳骤停俯卧位通气与预后目的：评价早期使用俯卧位通气治疗重症ARDS的治疗效果。多中心前瞻随机对照研究纳入466例重度ARDS患者主要终点指标：28d全因病死率次要终点指标：90d病死率，拔管成功率，拔管时间……NEnglJMed2013;368:2159-68纳入标准ARDS(AECC标准);气管插管机械通气时间＜36h;PaO2/FiO2150mmHg(Fio2≥0.6,PEEP≥5cmH2OVt≈6ml/kgPBW).干预措施俯卧位通气俯卧通气次数4±4perpatient每次俯卧通气时间17±3hours俯卧通气时间比例73%辅助治疗措施ECMO2.6%vs.0.8%NO15.7%vs.9.7%NMB5.6±5.0dvs.5.7±4.7dSedation9.5±6.8dvs.10.1±7.2d研究结果病死率0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%SupineGroup(N=229)ProneGroup(N=237)Atday28Atday90P＜0.001P＜0.001研究结果时间指标SupineGroup(N=229)ProneGroup(N=237)P值住ICU时间(90天评价)存活组26±2724±220.05死亡组18±1521±20无机械通气时间28天10±1014±90.00190天43±3857±340.001研究结果拔管率SupineGroup(N=229)ProneGroup(N=237)P值90天成功拔管率145/223(65.0[58.7–71.3])186/231(80.5[75.4–85.6])0.001成功拔管时间存活组19±2117±160.87死亡组16±1118±14大型研究结果PSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013随访时间6mo90d出院6mo90d死亡率俯卧vs仰卧62.5%vs.58.6%43.3%vs.42.2%50.0%vs.60.0%47.0%vs.52.3%23.6%vs.41.0%P值0.500.740.220.33＜0.001同途疏归？CritCareMed2014;42:1252–1262大型研究结果PSI2001Guerin2004Mancebo2006PSII2009PROSEVA2013随访时间6mo90d出院6mo90d死亡率俯卧vs仰卧62.5%vs.58.6%43.3%vs.42.2%50.0%vs.60.0%47.0%vs.52.3%23.6%vs.41.0%P值0.500.740.220.33＜0.001肺保护通气否否是Vt≤10ml/kg是Vt≤8ml/kg是Vt=6ml/kg俯卧位时间大于10小时否否是是是严重ARDS部分部分部分部分是小结如何做好俯卧位通气？俯卧位团队医生、护士、呼吸治疗师和伤口治疗师严格选择合适的病人PaO2/FiO2＜150mmHg及早开始俯卧位联合保护性通气策略谢谢