硝酸酯类药物中国专家共识

硝酸酯规范化使用中国专家共识及建议解读2020/6/141879年，伦敦的WilliamMurrell第一个用NTG在临床治疗心绞痛至今，硝酸酯应用于临床已有32020/6/142010年，在第二十一届长城国际心脏病学会议上，发布了《硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识》2020/6/142014年，中国医师协会心血管内科医师分会组织专家制定《硝酸酯类药物静脉应用专家建议》，目的是对《2010硝酸酯在心血管疾病中规范应用的专家共识》进一步补充和完善，为临床合理用药提供指导。2020/6/14硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2020/6/14一、硝酸酯的药理学特性Nitratesareendothelium-independentvasodilators硝酸酯类药物是非内皮依赖性的血管扩张剂硝酸酯的作用机制:外源性的NO供体有机硝酸盐R-O-NO2NOR-S-N=OL-精氨酸NO（内源性）NO受体鸟苷酸环化酶GTPcGMP与巯基-SH结合血管平滑肌细胞内Ca2+↓内皮细胞亚硝基硫醇（外源性）血管平滑肌细胞谷胱甘肽转移酶的催化↑抑制Ca2+内流减少细胞内Ca2+释放增加细胞内Ca2+排出抗心肌缺血治疗的原理扩张动脉降低动脉阻力降低后负荷降低交感兴奋性降低心率和心肌收缩力降低心脏负担左心室右心室舒张冠状动脉改善冠脉血供扩张静脉降低静脉回流降低前负荷CompanyLogo静脉(容量血管)动脉(传导血管)小动脉(阻力血管)基线硝酸酯剂量—效应关系硝酸酯剂量：小剂量扩张静脉大剂量扩张动脉2020/6/14硝酸酯发挥抗缺血作用机制抗动脉粥样硬化作用舒张冠脉血管,降低心脏的前、后负荷促进血流向易于缺血的心内膜下分布，改善缺血区血供改善中心动脉的顺应性改善LV重塑抑制血小板聚集抑制白细胞黏附于血管内皮降低血管内皮细胞的抗LDL脂蛋白的氧化作用氧化张力12ISDN和5-ISMN的药代动力学区别ISDN5-ISMN生物利用度20-25%100%半衰期30-60min4-5h活性代谢产物2-ISMN,5-ISMN无血浆水平低高剂型口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏口服、舌下CardiovascularPharmacotherapeutics.Sec.Edition.Chapeter14.－单硝起效时间1-3mins.l.1-5mins.l.15-30minoral.10-15minoral消除半衰期2-4min30－40min4－5h首过代谢强有无生物利用度＜1％oral20－30％oral100％oral55%t.d.s.100％i.v.40—60％s.l.活性代谢产物无2-ISMN，5-ISMN无脂溶性剂型口服、舌下、贴膜、静脉、外用膏口服（速释）舌下、静脉喷雾剂口服口服缓释代表药物的药代动力学特点比较2020/6/14硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证心肌缺血综合征心绞痛、无症状性心肌缺血、急性心肌梗塞、冠状动脉痉挛(ACS)控制血压高血压急症、围手术期高血压、老年收缩期高血压心力衰竭急性心力衰竭、与地高辛和（或）利尿剂合用治疗慢性心力衰竭其他抗血小板作用、改善心室重构硝酸酯类在心血管疾病应用中的地位2020/6/141、急性冠脉综合症急性缺血：舌下含服NTG:0.5mg0.5mg0.5mg然后评估静脉用药的必要性对进行性缺血、高血压和肺水肿的病人予以NTG静脉治疗起始剂量：5-10g/min(非吸附性输液器)；25g/min(聚乙烯输液器)递增剂量：5-10g/min（每3-5min递增一次）5min5min剂量调整的参考：缺血症状的改善及血压效应2020/6/141、急性冠脉综合症最初48小时内，对持续缺血、高血压和心衰的病人予以静脉治疗48小时后，对复发缺血、持续心衰的病人仍应予以静脉、口服或局部的硝酸酯药物均需与-阻滞剂和ACEI等合用，一定要注意监测血压2020/6/142、慢性稳定性心绞痛慢性稳定性心绞痛缺血急性发作时应首选硝酸甘油终止发作。而在长期抗缺血治疗时，应选用β受体阻滞剂，硝酸酯或钙通道阻滞剂。2020/6/14在临床实践中，尤其针对高危患者制定诊断和治疗策略时，应重点考虑是否存在缺血的客观依据而非临床症状以及已有的背景治疗，例如即使患者已实施了经皮冠状动脉介入治疗(PCI)等，只要心肌缺血存在，无论是有症状的，还是隐匿性的，都应使用β受体阻滞剂、硝酸酯／钙通道阻滞剂等进行长期的抗缺血治疗。3、无症状性心肌缺血2020/6/144．在PCI手术中的应用在实施冠状动脉造影或PCI手术过程中，冠状动脉内注射硝酸甘油可迅速缓解手术中的冠状动脉痉挛，减轻由此导致的心肌缺血。2020/6/14静脉滴注硝酸甘油是治疗急性心力衰竭广泛使用的血管扩张药物之一，尤其适宜于合并高血压、冠状动脉缺血和重度二尖瓣关闭不全者。5．急性心力衰竭2020/6/14在β受体阻滞剂、ACEl或ARB及利尿剂等标准治疗的基础上，对仍有明显充血性症状的慢性收缩性心力衰竭患者可加用硝酸酯。6．慢性心力衰竭2020/6/14静脉滴注硝酸甘油是指南推荐的为数不多的治疗高血压危象的静脉制剂之一，尤其适用于冠状动脉缺血伴高血压危象者。静脉滴注硝酸甘油亦常用于围手术期的急性高血压治疗，尤其是实施冠状动脉旁路移植术者。7、高血压危象和围手术期高血压2020/6/14硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证硝酸酯类临床应用中的主要问题不良反应耐药性反跳现象不良反应硝酸酯类药物头痛头晕低血压心率加快恶心1.搏动性头痛：与脑血管扩张有关，连续用或减量可减轻；------颅高压不宜用2.低血压：与血管扩张有关，小剂量开始；坐/卧位用药，偶有昏厥，平卧、下肢抬高；------血容量不足不宜用3.心率加快：血管扩张后反射性心率↑；减少剂量或加用β阻滞剂可减轻；------血容量不足，低血压不宜用不良反应及合理用药2020/6/14硝酸酯的耐药性指连续使用硝酸酯后血液动力学和抗缺血效应的迅速减弱乃至消失的现象。2020/6/14硝酸酯类药物产生耐药性的可能原因巯基耗竭鸟苷酸环化酶敏感性下降神经内分泌异常激活氧自由基的增加破坏NO的生成①采用间歇疗法：偏心（不对称）法或间歇法给药,即每日应保持6－8小时血中“无”硝酸酯类药物使用一天一次缓释的长效单硝酸异山梨酯（ISMN）;在低或无硝酸盐期使用CCB或β受体阻滞剂，特别是夜间发作时。②避免大剂量或无间歇使用缓释制剂③补充巯基供体④联合用药,如ACEI、ARB、β受体阻滞剂或利尿剂等解决硝酸酯耐药性的对策•停药的反跳现象---停服硝酸酯类药物或间断性给药治疗时，在这段无硝酸酯类药物期间可发生反跳性心绞痛加重，再引起与运动及情绪等无关的心绞痛的出现称为停药的反跳现象。在停药期间可发生自发性冠状动脉痉挛和急性心肌梗死。反跳现象2020/6/14硝酸酯在心血管疾病中规范化应用专家共识一、硝酸酯的药理学特性二、硝酸酯在心血管疾病中的应用建议三、硝酸酯的耐药性、发生机制和预防方法安全培训知识四、硝酸酯的不良反应五、硝酸酯的禁忌证2020/6/14硝酸酯的禁忌证肥厚性梗阻型心肌病重度主动脉瓣和二尖瓣狭窄已使用磷酸二酯酶抑制剂(如西地那非等)心脏压塞或缩窄性心包限制性心肌病急性下壁伴右室心肌梗死对硝酸酯过敏收缩压90mmHg的严重低血压颅内压增高2020/6/14循环低灌注状态心室率50次/min，或110次/min青光眼肺心病合并动脉低氧血症重度贫血慎用2020/6/14尽管临床使用广泛，但仍需要规范重视耐药情况只要存在明确的缺血客观依据，都应使用硝酸酯等进行抗缺血治疗总结5-单硝酸异山梨酯静脉剂型无临床应用价值。37