搜索
1健康评估内容和方法安医大护理学院毕清泉E-mail:bqingquan2007@163.com2请问您是否知道健康评估？学习过吗？如您学习过，在临床上是如何实施的？您给护理对象做过全面的护理体检吗？您需要加强健康评估哪些方面的学习?3是从护理的角度研究诊断病人对现存或潜在健康问题的生理、心理及社会适应等方面反应的基本理论、基本技能和临床思维方法的学科。何谓健康评估？健康评估(healthassessment)4了解个体在健康和生命过程中的经历。包括健康、疾病和康复；寻找促进健康或增进最佳身体功能的有利因素；识别护理需要、临床问题或护理诊断，作为选择护理干预方案的基础；评价治疗和护理的效果。健康评估目的5●早在南丁格尔时期，人们就已经意识到评估在护理中的重要性，随着护理的发展，健康评估作为现代护士必须具备的核心能力之一，日益受到人民的重视。●美国自1970年以来，开始重视在教学计划中培养护士收集资料的方法和技巧，包括全面的体格检查。620世纪50年代，LydiaHall第一次提出了护理程序的概念。1967年，Yara和Walsh将护理程序划分为评估、计划、实施和评价4个部分。此后，评估被进一步分为评估和诊断两个部分1967年,Black提议采用Maslow人的需要论作为评估框架，指导护理评估。71967年，Black在有关护理护理程序的国际会议提出护理评估的重点在于评估病人的需要。评估是准确和有效的，护理需要更多的教育。仅仅说患者有生理的、心理的、社会和精神的需要，而未能提出如何对需要进行具体的评估是不够的。8会议最终确立了护理评估的如下原则：评估是护理程序的第一步；评估是一个系统的、有目的的护患互动过程；护理评估的重点在于个体的功能能力和日常生活能力；评估过程包括收集资料和临床判断。91974年，MarjoryGordon在波士顿大学教授护理评估和护理诊断期间，最早发展了功能性健康型态的理论框架。后来，她广泛听取护理学者、护理教育家、临床护士专家和那些按照这个理论框架在临床实践的护士们的意见，做了一些修改。Gordon于1987年提出了带有明显护理特征的、被称为功能性健康型态(functionalheathpatterns，FHPs)的收集和组织资料的框架。形成了现在国际通用的11种功能性健康型态。10FHPs分类模式健康感知与健康维持型态营养与代谢型态排泄型态活动与运动型态认知与感知型态睡眠与休息型态自我感知与自我概念型态角色与关系型态性与生殖型态压力与压力应对型态价值与信念型态11问诊体格检查(身体评估）实验室检查心电图检查影像学检查功能性健康形态评估护理诊断与思维健康评估记录健康评估的内容12健康评估的方法问诊（病史采集，historytaking)体格检查(身体评估）实验室检查心电图检查影像学检查13评估对象本人评估对象的家庭成员或其他与之关系密切者其他卫生保健人员目击者目前或既往的健康记录或病历资料的来源1415★主观资料：是评估者与评估对象或其亲属进行提问与回答，即问诊所获得的健康资料。★客观资料系指经视、触、叩、听、嗅、实验室或器械检查等所获的有关评估对象健康状况的结果。16问诊体格检查17问诊的注意点与评估对象的关系问诊技巧环境文化年龄健康状况181、一般资料(generaldata)姓名、性别、年龄、婚姻、民族、职业、籍贯、住址、文化程度、医疗费支付形式、人院日期、记录日期、病史陈述者及可靠程度、人院方式、人院医疗诊断等。2、主诉(chiefcomplaints)为患者感觉最主要、最明显的症状或体征，或是本次就诊的最主要原因。如“发热、头痛“小时”、“乏力、纳差5天，尿黄3天”。193、现病史围绕主诉详细描述患者自患病以来健康问题发生、发展的全过程。起病情况与患病时间主要症状及其特点病因与诱因病情的发展演变伴随症状诊断、治疗和护理经过204、既往史健康状况曾患过的疾病(含传染病史)手术、外伤史预防注射过敏史215、功能性健康型态◆健康感知与健康管理◆营养与代谢◆排泄◆活动与运动◆睡眠与休息225、功能性健康型态◆认知与感知◆自我概念◆角色与关系◆性与生殖◆压力与应对◆价值与信念235、功能性健康型态-健康感知与健康管理自觉与目前一般健康状况如何；为保持或促进健康所做的最重要的事情及其对健康的影响；有无烟、酒、毒品嗜好，每日摄入量，有无药物成瘾或药物依赖、剂量及持续时间；是否经常作乳房的自我检查；平日能否服从医护人员的健康指导。慢性病者应进一步询问其对自己所患疾病是否了解、有无需咨询的问题等。245.功能性健康型态-营养与代谢食欲及日常食物和水分摄入种类、性质、量，有无饮食限制；有无咀嚼或吞咽困难及其程度、原因和进展情况；近期体重变化及其原因；有无皮肤、粘膜的损害；牙齿有无问题等。255.功能性健康型态-排泄每日排便与排尿的次数、量、颜色、性状有无异常改变及其类型诱发或影响因素是否应用药物265.功能性健康型态-活动与运动进食、转位、洗漱、如厕、洗澡、穿衣、行走、上下楼梯、购物、备餐等生活自理能力其功能水平有否借助轮椅或义肢等辅助用具27日常睡眠情况睡眠后精力是否充沛有无睡眠异常及其原因或影响因素是否借助药物或其他方式辅助入睡5.功能性健康型态-睡眠与休息285.功能性健康型态-认知与感知有无听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、思维能力、语言能力等改变，视、听觉是否借助辅助用具；有无疼痛及其部位、性质、程度、持续时间等；学习方式及学习中有何困难等。295.功能性健康型态-自我概念自我概念：是人们通过对自己的内外在特征以及他人对他／她的反应的感知与体验而形成的对自我的认识与评价，是个体在与其心理社会环境相互作用过程中形成的动态的评价性的“自我肖像”。如何看待自己，自我感觉良好或不良；有无导致焦虑、抑郁、恐惧等情绪的因素。305.功能性健康型态-角色与关系职业、社会交往情况；角色适应及有无角色适应不良；独居或与家人同住；家庭结构与功能，有无处理家庭问题方面的困难，家庭对患者患病或住院持何看法；是否参加社会团体；与朋友关系是否密切，是否经常感到孤独；工作是否顺利；经济收入能否满足个人生活所需。315.功能性健康型态-性与生殖性别认同和性别角色性生活生殖史生育史等。325.功能性健康型态-压力与应对是否经常感到紧张?用什么方法解决(药物、酗酒或其他)？近期生活中有无重大改变或危机，当生活中出现重大问题时如何处理，能否成功，此时对其帮助大者是谁等。335.功能性健康型态-价值与信念能否在生活中得到自己所要的；有无宗教信仰等。34特殊情况的问诊1.不同文化背景2.认知障碍3.愤怒4.焦虑5.抑郁6.儿童与老年人7.病情危重者8.临终病人距离与触摸目光接触表达情感或疼痛的方式个人信息表达上的文化差异语言表达35护理病史的采集流程图素质要求采集前准备采集过程及内容书写护理病史入院评估单估单、护理计划单衣帽整洁、仪表端庄态度和蔼病历夹、笔、纸等用物观察、交谈环境适宜、核对床号姓名、自我介绍、解释交谈目的一般项目简要病史生活状况心理、社会36体格检查◆体格检查（physicalexamination）体格检查是检查者运用自己的感官或借助检查器具来了解机体健康状况的一组最基本的检查法。37检查环境应安静、舒适和具有私密性，最好以自然光线作为照明。检查前先洗手，以避免医源性交叉感染。检查者应立于患者右侧，一般以右手进行检查。检查应按一定的顺序进行。做到手脑并用，边检查边思考其解剖位置关系及病理生理意义。根据病情变化，随时复查以及时发现新的症状和体征动作轻柔、准确、规范，内容完整而有重点、态度和蔼，并体现对患者的关爱。体格检查-注意事项38视诊触诊叩诊听诊嗅诊基本方法39⊕视诊(inspection)视诊是以视觉来观察患者的全身或局部状态的检查方法。通过视诊可以观察到许多全身及局部的体征。⊕触诊(palpation)触诊是检查者通过手与被检查者体表局部接触后的感觉或被检查者的反应发现其身体某部有无异常的检查方法。40浅部触诊(1ightpalpation)深部滑行触诊法深部触诊(deeppalpation)双手触诊法冲击触诊深压触诊法触诊414243⊕叩诊(percussion)叩诊是指评估者通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表，使之震动而产生音响，根据所感到的震动和所听到的音响特点评判被检查部位脏器状态的评估方法。44叩诊方法间接叩诊法（indirectpercussion）直接叩诊法(directpercussion)4546叩诊音(percussionsound)由于叩诊部位的组织或器官的密度、弹性、含气量及其与体表的距离不同，叩击时产生的音响强度(振幅)、音调{频率}及持续时间不同。叩诊音分为清音、浊音、实音、鼓音和过清音五种。47是评估者用耳直接或借助听诊器听取身体各部发出的声音进行评估的方法。直接听诊法(directauscultation)间接听诊法(indirectauscultation)听诊(auscultation)48(1)环境要安静、温暖、避风。寒冷可引起肌束震颤，产生附加音，影响听诊效果。(2)根据病情采取适当体位。(3)诊前应检查听诊器耳件方向是否正确，软、硬管腔是否通恬。(4)听诊时，体件要紧贴被检查部位，避免与皮肤摩擦而产生附加音。(5)听诊时注意力要集中，听肺部时要屏除心音的干扰，听心脏时要屏障呼吸音的干扰。49是用嗅觉来辨别发自被评估者的各种气味及与其健康状况关系的一种评估方法痰液味：正常痰液无特殊气味。血腥味见于大量咯血者，恶臭味提示厌氧菌感染。脓液味：有恶臭者提示有气性坏疽或厌氧菌感染的可能。呕吐物：单纯胃内容物略带酸味，若酸味过浓提示食物在胃内滞留时间过长。粪臭味肠梗阻嗅诊(olfactoryexamination/smeling)50呼气味：浓烈的酒味见于酒后；蒜味见于有机磷中毒；烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒；氨味见于尿毒症；肝臭味见于肝性昏迷。粪便味：粪便带有腐败性臭味多因消化不良而引起；腥臭味见于细菌性痢疾。尿液味：浓烈的氨味见于膀胱炎，因尿液在膀扰内被细菌发酵所致。汗液味：酸性汗味见于发热疾病如风湿热；特殊的狐臭味见于腋臭；脚臭味见于脚癣合并感染。嗅诊(olfactoryexamination/smeling)51护理体格检查操作流程图素质要求用物准备环境准备体温表、听诊器、血压表、叩诊锤、手电筒、压舌板，棉签、弯盘、托盘等核对：床号、姓名体位：舒适解释：目的及配合要求；病人准备操作步骤操作后处理安置病人，整理用物、洗手、记录安静、温暖、光线适宜、关闭门窗，必要时放置屏风体温、脉搏、呼吸、血压、意识状态、面容、表情、营养、体位、皮肤黏膜、头颈部、肺部、心脏、腹部检查、脊柱、四肢、神经反射、步态等检查52