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消化科常用药物简介1主讲人：戴玉洋指导老师：王昕消化系统常用药物21.消化性溃疡治疗药物·抗酸药·抑酸药·胃黏膜保护剂·抗HP药物2.止吐药3.泻药与止泻药4.微生态制剂消化性溃疡——定义3·消化性溃疡（pepticulcer）是指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡（gastriculcer，GU）和十二指肠溃疡（duodenalulcer，DU）·溃疡的形成与胃酸-胃蛋白酶的消化作用有关·溃疡的粘膜缺损超过粘膜肌层，不同于糜烂。消化性溃疡——病因4保护因素黏液/碳酸氢盐屏障黏膜屏障黏膜血流量细胞更新前列腺素表皮生长因子等损害因素胃酸胃蛋白酶微生物（幽门螺杆菌）胆盐乙醇药物其他有害物质消化性溃疡——药物治疗51.抗酸药2.抑酸药3.胃黏膜保护剂4.抗HP用药抗酸药6药理作用快速中和胃酸，缓解疼痛降低胃蛋白酶活性，促溃疡愈合促进内源性前列腺素合成常用药物可溶性：碳酸氢钠不可溶性：氢氧化铝复合性：胃舒平（含氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏）等服用方法：4次/d，餐后及睡前服最佳抗酸药的临床应用7理想的抗酸药应该是作用强、迅速、持久、不吸收、不产气、不引起腹泻或便秘，对粘膜及溃疡面有保护收敛作用。中和胃酸作用取决于颗粒大小和在胃液中溶解速度，颗粒小则溶解快，中和作用大。效能以液体（凝胶、溶液）最佳，粉剂次之，片剂又次之抗酸药的临床应用8抑酸药9H2-R阻断药；G-R阻断药；M1-R阻断药；质子泵抑制药抑酸药——H2受体阻断药10药理作用竞争性阻断胃壁细胞上H2-R，抑制组胺引起的胃酸分泌：基础和夜间胃酸分泌下降。具有间接镇痛及促进潰疡愈合作用代表药物：药物抑酸强度用法西咪替丁1400mgbid雷尼替丁4-10150mgbid法莫替丁20-5020mgbid尼扎替丁4-10150mgbid抑酸药——H2受体阻断药10西咪替丁抑制CYP450催化的氧化代谢途径，影响茶碱、苯妥英钠、华法林及地西泮等药物的代谢，导致其药理活性或毒性增强。法莫替丁不与CYP450酶作用，因此不影响茶碱、苯妥英钠、华法林及地西泮等药物的代谢，但丙磺舒会抑制法莫替丁从肾小管排泄。ADR：少数患者可能有口干、头晕、失眠、腹胀等不良反应，偶见白细胞减少，转氨酶升高。抑酸药——抗胆碱能药11药理作用阻断Ach对胃窦G细胞上的M受体的激动作用，减少组胺和胃泌素的释放。不易透过血脑屏障，无中枢作用。代表药物：派仑西平不良反应：口干、视物模糊。孕妇，青光眼，前列腺肥大者禁用抑酸药——PPI12药理作用作用于壁细胞胃酸分泌终末步骤中的关键酶H+K+—ATP酶，使其不可逆失活药物用法奥美拉唑（omeprazole）20mgqd兰索拉唑（lansoprazole）30mgqd泮托拉唑（pantoprazole）40mgqd雷贝拉唑（rabeprazole）10mgqd埃索美拉唑（esomerprazol）20mgqd抑酸药——PPI13药品质子泵抑制剂潜在ADR及药物相互作用与氯吡格雷联用增加心血管事件发生风险长期应用PPI会导致骨质疏松PPI与肺炎PPI与维生素B12缺乏PPI与低镁血症PPI与铁吸收抑酸药——PPI131.与氯吡格雷联用增加心血管事件发生风险氯吡格雷是一种前药，经过肝药酶CYP2C19代谢后转化为活性代谢物，与血小板P2P12受体发生不可逆结合，发挥抗血小板聚集作用。而PPI同样经过CYP2C19代谢，与氯吡格雷发生竞争性相互作用，降低氯吡格雷疗效，增加心血管事件发生风险。国外研究，对于RMs（快代谢型CYP2C19的基因型患者），氯吡格雷与奥美拉唑、雷贝拉唑联用均会降低其抗血小板聚集作用；对于DMs，联用PPI对氯吡格雷的抗血小板作用影响不明显（TakahisaFuruta,Influencesofdifferentprotonpumpinhibitorsontheanti-plateletfunctionofclopidogrelinrelationtoCYP2C19genotypes）。抑酸药——PPI132.长期应用PPI会导致骨质疏松胃、小肠上部酸性环境可以帮助不溶性钙质的溶解，促进钙离子的释放及吸收。应用PPI破坏了酸性环境，使得钙质吸收障碍，机体生理性功能促进甲状旁腺功能亢进，增加破骨细胞吸收，提高了骨转化率，减少骨量，最终增加骨折风险。抑酸药——PPI133.PPI与肺炎胃酸可以杀死细菌，防止细菌（HP除外）定植在消化道，PPI应用后胃内细菌会过度生长，倘若发生胃食管反流，可能会进一步促进呼吸道感染和肺炎的发生。Ofspecialinterestisthepossibilitythatacid-suppressivedrugscouldincreasesusceptibilitytorespiratoryinfectionsbecausethesedrugsincreasegastricpH,thusallowingbacterialcolonization.(Chun-SickEom,Useofacid-suppressivedrugsandriskofpneumonia:asystematicreviewandmeta-analysis)然有些研究结果显示，短期PPI治疗较长期治疗，相关肺炎发生率更高，这与细菌定植学说相悖。抑酸药——PPI134.PPI与维生素B12缺乏胃酸对维生素B12吸收非常重要，含有胃蛋白酶的胃酸有利于膳食中维生素B12从结合蛋白质上释放。PPI会提高胃粘膜pH值，进而干扰这一过程。5.PPI与低镁血症PPI似乎与低血镁症发生有时间相关性，研究报告显示低血镁症一般在停止使用相应的PPI后能迅速纠正。低血镁症的复发一般也是发生在重新使用PPI后。目前还没有研究系统考察PPI治疗中低镁血症的发生率，故无法结论是否真的有诱导低镁血症的风险!6.PPI与铁吸收三价铁需要在胃酸中还原成为可溶性亚铁才能达到最佳吸收。胃黏膜保护剂13·单纯胃粘膜保护剂：前列腺素类衍生物替普瑞酮吉法酯硫糖铝·兼有杀Hp作用:铋剂·兼有抗酸作用:氢氧化铝·兼有抗酸抗胆汁作用:铝碳酸镁胃黏膜保护剂13·吸收入血,全身性作用：前列腺素类衍生物替普瑞酮吉法酯·不吸收入血,消化道局部作用铋剂铝剂:硫糖铝，铝碳酸镁胃黏膜保护剂13覆盖形成保护层，隔离损伤因子↑粘液糖蛋白/磷脂↑HCO3-↑上皮细胞更新速度↑前列腺素,↑血流量↑巯基，↓氧自由基↑EGF（表皮细胞生长因子）及其受体,↑bFGF（成纤维细胞生长因子）1.粘液－HCO3-屏障2.上皮层屏障3.胃粘膜血流4.免疫细胞-炎症反应5.修复重建因子药物保护胃粘膜作用机理胃黏膜保护5个层次胃黏膜保护剂——前列素类衍生物13代表药物：米索前列醇药动力学：口服1.5小时后完全吸收，肝肾肠胃组织浓度高，75％随尿排出药效学：增加胃粘液合成与分泌促进HCO3－分泌增加胃粘膜血流抑制胃酸分泌不良反应：腹泻，妊娠子宫收缩，孕妇禁用胃黏膜保护剂——替普瑞酮13有效成分：萜的衍生物药动学：口服吸收后广泛分布于各组织，以消化道、肝胰、肾组织浓度高，大多以原形经呼吸道、肾脏和粪便排出。药效学：促进胃粘液分泌，粘液糖蛋白及磷脂的合成促进前列腺素合成改善胃粘膜血流量不良反应：有时有便秘，腹泻，肝酶升高，胆固醇升高，头痛等。胃黏膜保护剂——吉法酯13有效成分：金合欢乙酸香叶醇酯药动学：口服易吸收，广泛分布于各组织，胃肠组织浓度较高，经肝脏代谢。药效学：促进前列腺素合成促进胃粘膜上皮的再生与修复不良反应：偶见心悸，口干，便秘等。青光眼患者慎用。胃黏膜保护剂——铋剂13代表药物：枸橼酸铋钾药动学：口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出药效学：与粘液中糖蛋白结合成形成铋复合物，主要覆盖溃疡面，形成保护屏障刺激胃粘液和碳酸氢盐分泌刺激内源性前列腺素释放改善胃粘膜血流杀灭Hp胃黏膜保护剂——铋剂13代表药物：枸橼酸铋钾牛奶和抗酸药可干扰本品的作用，不能同时服用。不良反应：口内有氨味、舌苔及粪便呈黑色；严重肾病及孕妇禁用。胃黏膜保护剂——硫糖铝13有效成分：蔗糖硫酸酯的碱式铝盐。药动学：口服后胃肠道吸收极少，绝大部分随粪便排出药效学：在溃疡或炎症处覆盖形成保护膜促进胃粘液和碳酸氢盐的分泌促进前列腺素合成增加胃粘膜血流促进生长因子的合成不良反应：因含铝，便秘多见抗HP用药——HP根除适应症13对以下人群应考虑采用Hp根除疗法预防胃癌①胃癌患者的一级亲属；②已接受内镜下或经手术胃次全切除者③有癌变风险的胃炎患者，如严重全胃炎、胃体为主的胃炎或严重萎缩性胃炎；④服用抑酸剂超过1年者；⑤有胃癌高危环境因素（大量吸烟、长期接触粉尘等）者⑥Hp阳性并担心发生胃癌者。——《Hp感染处理——马斯特里赫特Ⅳ/佛罗伦萨共识》抗HP用药——HP根除适应症13HP阳性疾病强烈推荐推荐消化性溃疡（不论是否活动有无并发症史）√胃MALT淋巴瘤√√慢性胃炎伴消化不良√慢性胃炎伴胃粘膜萎缩、糜烂√早期胃肿瘤已行内镜下切除或手术胃次全切除√长期服用PPI√胃癌家族史√计划长期服用NSAIDs（包括低剂量阿司匹林）√不明原因的缺铁性贫血√特发性血小板减少性紫癜√其他HP相关性疾病（如淋巴细胞性胃炎、增生性胃息肉等）√个人要求治疗√——《2012幽门螺杆菌治疗专家共识》抗HP治疗方案13抗HP治疗方案13止吐药131.多巴胺受体拮抗剂：甲氧氯普胺、多潘立酮2.抗胆碱能药：山莨菪碱3.5-HT3受体拮抗剂：不常用止吐药——多巴胺受体拮抗剂13甲氧氯普胺药理作用：D2受体拮抗剂，同时具有5-HT4受体激动效应，对5HT3受体有轻微抑制作用。可作用于CTZ中多巴胺受体，提高CTZ的阈值，有强大的中枢镇吐作用。药动学：口服主要在小肠吸收，由于有促进胃排空作用，吸收和起效迅速，存在首过效应，生物利用度70%。肝脏代谢，半衰期4-6h，肾脏排泄。容易透过BBB和胎盘屏障。止吐药——多巴胺受体拮抗剂13甲氧氯普胺不良反应：常见昏睡、烦躁不安，少见恶心、便秘，用药期间可出现乳汁增多。注射给药可引起直立性低血压。大剂量或长期应用可因阻断DA受体，使胆碱能受体相对亢进而导致锥体外系反应。止吐药——多巴胺受体拮抗剂13多潘立酮药理作用：阻断CTZ多巴胺，抑制呕吐的发生；可促进上胃肠道蠕动和张力恢复正常，并能加速餐后胃排空。此外，还可以增加贲门括约肌的紧张性，促进油门括约肌餐后蠕动的扩张度。药动学：口服吸收迅速，15~30min达到血药浓度峰值，存在首过效应，生物利用度低（13%~17%），半衰期7h，约60%经粪便排泄。通过BBB弱，无明显的镇静及锥体外系副作用。止吐药——抗胆碱能药13山莨菪碱药理作用：外周抗M胆碱受体作用，松弛胃肠道平滑肌，抑制其蠕动，作用较阿托品稍弱，其抑制消化道腺体分泌作用为阿托品的1/10。常见ADR：口干、面红、视物模糊等；少见的有：心跳加快、排尿困难等；上述症状多在1～3h内消失。用量过大时可出现阿托品样中毒症状禁忌：颅内压增高、脑出血急性期、青光眼、幽门梗阻、肠梗阻及前列腺肥大者禁用；反流性食管炎、重症溃疡性结肠炎慎用。泻药与止泻药13泻药：硫酸镁溶液、复方聚乙二醇电解质散、聚乙二醇4000散乳果糖口服液甘油灌肠剂止泻药：蒙脱石散微生态制剂13根据ISGNAS的定义,国内外已将微生态制剂分为3类：·益生菌：即细菌制品，指以能够促进肠内菌群生态平衡，对宿主起有益作用的生理性活菌为主的制剂,也包括死菌及其组成和产物。·益生元：指能够选择性地刺激肠内1种或几种益生菌生长繁殖，而且不被宿主消化的物质，常称双歧因子。·合生元：兼有上述益生菌和益生元成分和特性的合剂微生态制剂13作用机制：1.抑制或拮抗致病菌作用：降低肠道pH值2.生物屏障作用：与肠黏膜上皮细胞结合，影响路过菌群定制3.免疫作用：激活宿主免疫细胞4.减少内毒素血症：通过补充正常有益菌、抑制肠道内过多繁殖的革兰氏阴性G－杆菌，使病理性微生物群逆转成生理性组合，使G－杆菌产生的内毒素减少微生态制剂13药品主要组成作用机制乳酶生嗜酸乳杆菌、粪链球菌、糖化菌在肠内分解糖类生成乳酸,使肠内酸度增高,从而抑制肠