消化内科病例讨论

消化内科病例讨论主查学员：周雪主讲教师：张帆时间：2018年3月22日病史回顾患者女性，30岁，主因“持续腹痛半天”于2018年3月16日入院。病史回顾现病史：患者于2018年3月15日午后开始出现腹痛，开始为剑突下及右上腹疼痛为主，呈持续胀痛，阵发性加重，疼痛向右侧腰背部放射，不能耐受。疼痛与体位、活动及呼吸无关，无明显进食后加重。时有恶心，曾呕吐胃内容物1次，量少约10ml，无呕血。呕吐后腹痛无缓解，遂至当地医院就诊，当时行腹部CT及腹部彩超提示“急性胰腺炎？急性阑尾炎？”予以“镇痛、对症治疗”（具体不详）后腹痛无明显缓解，患者家属为进一步治疗，拨打“120”送入我科。患者起病以来，精神较差，未进食，睡眠差。大便灌肠后自解一次，小便正常。病史回顾既往史：否认“高血压、糖尿病、冠心病、甲亢、甲减”等慢性病史，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史。否认手术外伤输血史，否认食物及药物过敏史，预防接种史不详。病史回顾个人史：生于云南省，否认外地久居史，无血吸虫疫水接触史，无吸毒史，无地方病或传染病流行区居住史，无毒物，粉尘及放射物质接触史，无不良嗜好，生活较规律。月经史：15岁，7-8天/30天，末次月经2018-2-28，经量正常，无痛经。婚育史：25岁结婚，育有2女，体健。病史回顾查体：体温36℃，血压140/90mmhg，脉搏96次/分，呼吸20次/分，一般情况差，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。双下肢不肿专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，脐正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧，无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝脾不大，胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，上中各输尿管点无压痛，麦氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及血管杂音，肠鸣音1次/分。病史回顾查体：体温36℃，血压140/90mmhg，脉搏96次/分，呼吸20次/分，一般情况差，急性痛苦病容，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，双肺呼吸音清，未闻及啰音。心率96次/分，律齐，无杂音。专科查体：腹部平坦，无胃肠型及蠕动波，全腹未见腹部静脉曲张，脐正常，腹式呼吸存在。腹壁稍韧，无液波震颤，无震水音，全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。肝脾不大，胆、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，墨菲氏征阴性，上中各输尿管点无压痛，麦氏点无压痛，胆囊区无叩痛，肾区无叩痛。未闻及血管杂音，肠鸣音1次/分。病史回顾辅助检查：外院腹部CT：急性胰腺炎？急性阑尾炎？问题1.该病例的初步诊断？诊断依据？问题2.鉴别诊断？问题4.治疗原则？问题3.还需要做哪些检查？初步诊断腹痛查因：急性胰腺炎？急性阑尾炎？依据：患者青年女性，急性起病，以剑突下及右上腹疼痛为主，呈持续胀痛，阵发性加重，疼痛向右侧腰背部放射，不能耐受。无明显进食后加重。时有恶心，曾呕吐胃内容物1次，量少约10ml，无呕血。呕吐后腹痛无缓解。查体提示全腹压痛，剑突下，右上腹，右下腹明显压痛，右下腹有反跳痛，无肌紧张。外院腹部CT提示急性胰腺炎？急性阑尾炎？鉴别诊断1.机械性肠梗阻：患者腹痛，腹胀，呕吐，停止排气、排便，应考虑本病，但机械性肠梗阻常可见肠型，肠鸣音亢进，可闻及气过水声，腹部X线片可见液气平面。本患者考虑可能性较小，可查腹平片进一步除外。2.消化性溃疡穿孔：多有溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速蔓延至全腹，明显腹肌紧张，呈“板样腹”，肝浊音界消失，立位腹平片见膈下游离气体。本患者不支持，考虑可基本除外。3.急性胆囊炎和胆石病：常有胆绞痛病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩部，Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高。腹部B超可明确诊断。该患者无典型胆石症表现，建议结合B超进一步除外。入院相关辅助检查血常规：WBC15.72×109/L,NEUT%89.5%,CRP78.2mg/L.血生化：尿素1.8mmol/L,乳酸脱氢酶292u/L,钠离子133mmol/L,钙离子2.04mmol/L,甘油三酯8.46mmol/L,总胆固醇11.89mmol/L,脂肪酶125u/L,淀粉酶正常，白介素6104.4pg/mL。血气分析：酸碱度7.459，氧分压64.2mmHg,二氧化碳分压28.0mmHg，实际碳酸氢盐19.4mmol/L,实际碱剩余-4.4mmol/L。凝血机制：纤维蛋白原测定4.5g/L,抗凝血酶III67.3%。阑尾B超:1.右侧结肠旁沟积液。2.声像图目前阑尾炎证据不足。急诊腹部CT：1.急性胰腺炎，胰周、右侧结肠旁沟及盆腔内渗出积液。2.脂肪肝。3.宫颈纳氏囊肿。4.胆、脾、双肾、膀胱CT平扫及增强未见明显异常。5.双肺未见增殖及渗出性病灶。目前诊断1.急性胰腺炎（脂源性，中度重型）；2.急性肺损伤、低氧血症；3.全身炎症反应综合征；4.麻痹性肠梗阻；5.电解质紊乱（低钠血症、低钙血症）;6.混合型高脂血症；7.脂肪肝；8.宫颈纳氏囊肿。治疗原则1.暂禁食，心电监护，监测血、尿淀粉酶2.补液，维持循环血量，注意控制血糖、维持电解质和酸碱平衡。3.抗生素预防感染4.营养支持：先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性：可选择生长抑素或其类似物（奥曲肽）。7.内科治疗无效者可选手术治疗。8.中医中药治疗。轻型胰腺炎诊疗要点禁食及胃肠减压；静脉输液，补充血容量，维持水电解质酸碱平衡；腹痛剧烈者可给予哌替啶；抗感染：因多数急性胰腺炎与胆道疾病有关，故多应用抗生素；抑酸治疗：常静脉给H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。重症胰腺炎诊疗要点抗休克及纠正水、电解质平衡紊乱；营养支持（静脉）；抗感染治疗；减少胰液分泌：生长抑素、胰升糖素和降钙素能抑制胰液分泌；抑制胰酶活性：仅用于重症胰腺炎早期。