关于印发河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知

转发河南省卫生厅关于印发河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知各乡镇卫生院、县直各医疗机构、事业及民营医疗机构：现将《河南省卫生厅关于印发河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案的通知》（豫卫医〔2011〕101号）转发给你们，请认真贯彻执行，我局将于7月份进行督导检查，请各单位认真开展自查并针对存在的问题进行整改，做好迎检准备。修武县卫生局二○一一年六月十三日河南省卫生厅关于印发《河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》的通知豫卫医〔2011〕101号各省辖市卫生局，有关扩权县（市）卫生局、省直各医疗机构：根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》要求，结合我省实际，现将《河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案》印发给你们，请贯彻执行。二○一一年五月二十七日河南省2011年“医疗质量万里行”活动实施方案根据卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》有关要求，在总结近年“医疗质量万里行”活动经验的基础上，结合我省实际，制定本方案。一、指导思想深入贯彻落实国务院办公厅《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》和《2011年公立医院改革试点工作安排》有关部署，按照卫生部《2011年“医疗质量万里行”活动方案》有关要求，紧密结合“三好一满意”、创先争优和抗菌药物专项整治活动，以人民群众满意为目标，着力提升医疗服务水平，提高医疗质量，改善服务态度，优化服务环境，规范服务行为，保障医疗安全，改进医德医风，构建和谐医患关系，努力为人民群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗服务。二、活动范围全省各级各类医疗机构（中医院另有安排）、采供血机构，重点是公立医院。三、活动主题持续改进质量，保障医疗安全。四、活动内容和重点要求“医疗质量万里行”活动重在制度建设和宣传教育，与“三好一满意”、创先争优、第二周期医院评审以及“平安医院”创建工作相结合，以查促建、纠建并举。活动的目标是保障医疗安全，改善医疗服务，优化医疗环境，提高医疗质量，构建和谐医患关系，努力做到“服务好、质量好、医德好、群众满意”。（一）继续开展多层次多形式的宣传教育，强化医疗质量、医疗服务和医疗安全意识。1、各医疗机构要进一步建立健全医疗质量管理体系，制定切实可行的医疗质量与安全管理、持续改进方案，并组织实施；要以提高医疗质量为主线，认真落实医疗护理核心制度，建立医疗安全防范体系，完善医疗质量评价考核制度，定期对医疗质量和医疗安全进行检查、考核、评价和指导，构建规范的医疗质量评价和监管体系，提升医疗质量监管水平。2、各级卫生行政部门和医疗机构要继续加强对医务人员医疗质量、医疗安全教育培训，不断提高医务人员服务意识、质量意识、医疗风险、医疗安全责任意识，强化医德医风教育，提高质量管理水平。3、加大公众就医知识宣传教育力度。各级卫生行政部门和医疗机构要充分利用相关科普读物和宣教材料，以慢性非传染性疾病的诊断和治疗、常见药物的合理使用以及第三类和部分第二类医疗技术为重点，采取现场讲座、网络视频、展览展示、专题报道等多种宣传形式，引导群众正确认识医学科学和医疗风险，正确择医、就医，提高群众医疗风险意识和甄别假医、假药、虚假宣传的能力，让患者自我维护合法权益。4、围绕“医疗质量万里行”活动主题，组织开展形式多样的宣传报道活动。（1）加强舆论引导，充分发挥报刊、网络、广播、电视等媒体的作用，大力宣传医疗质量、医疗服务和医疗安全管理的新思路、新举措、新成绩，广泛宣传开展“医疗质量万里行”活动的意义、要求和经验，宣传群众满意的先进典型，营造有利于提高医疗质量、保障医疗安全、改善医患关系的良好舆论氛围。（2）加大对非法行医、虚假医疗宣传的打击力度，对非法行医、虚假医疗宣传和“医托”、“号贩子”等行为予以通报、曝光等。（二）进一步加强医疗服务管理，强化服务意识，改进服务态度，优化服务流程，加强医患沟通，不断提高医疗服务能力和服务水平，提高患者满意度。1、各级卫生行政部门和医疗机构要继续贯彻落实中央文明委《关于深入开展志愿服务活动的意见》和中央文明办《关于深入开展志愿服务活动的意见的任务分工方案》，积极推动志愿者服务，逐步完善志愿者服务的管理制度和工作机制，认真组织开展志愿者医院服务和医务人员志愿服务相关工作，促进医患关系和谐。2、各医疗机构要贯彻落实卫生部《关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》（卫医政发〔2010〕12号）和《河南省便民惠民医疗服务40条》，将改善人民群众看病就医感受作为加强医疗服务工作的创新点和突破点，落实便民、惠民、利民措施，开展预约挂号、预约检查、预约手术，合理安排门急诊服务，简化门急诊和入、出院服务流程，推行“先诊疗、后结算”模式，提供方便快捷的检查结果查询服务，有计划、有重点地推进各项改善医疗服务措施，做到安排合理、服务热情、流程顺畅，不断提升医疗服务水平。（三）继续贯彻落实卫生部《医疗质量控制中心管理办法（试行）》（卫医政发〔2009〕51号），加强医疗质量管理与控制。1、各省辖市卫生局要进一步完善属地各专业质量控制体系的建设与发展，加大质量控制中心建设和管理力度，健全质控网络，有效开展各专业医疗质量管理与控制工作。2、各医疗机构要指定专管部门和人员负责医疗质量管理与控制工作，按照相关规定报送质控信息，接受卫生行政部门和质控中心的检查，并根据反馈信息组织整改，持续改进和提高医疗质量。3、各医疗机构要按照有关规定，开展临床路径、单病种质量控制、常见肿瘤性疾病、心血管介入诊疗技术和血液净化技术病例信息登记工作。4、各省辖市卫生局和医疗机构要按照卫生部《三级综合医院医疗质量管理与控制指标（2011年版）》，进一步加强医疗质量和医疗安全的管理与评估，促进医疗质量和医疗安全持续改进。（四）各级各类医疗机构要严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，规范临床诊疗行为，推进临床合理检查、合理诊疗；规范医疗机构相关科室建设，实施院务公开。重点要求：1、严格落实首诊负责制度、医师查房制度、医嘱制度、处方制度、查对制度、危重患者抢救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、值班和交接班制度、医患沟通和知情同意告知制度、患者身份和腕带识别制度、临床危急值报告制度、临床诊疗管理制度、围手术期患者安全管理制度、手术分级管理制度、手术风险评估制度、手术安全核查制度、会诊、转科和转院制度、侵入性诊疗操作管理制度、医疗技术准入和管理制度、抗菌药物分级管理制度、临床输血管理制度、病历书写与管理制度等医疗核心制度，保障医疗质量和医疗安全。2、各医疗机构要按照卫生部《关于印发临床路径管理试点工作评估方案的通知》（卫办医政发[2010]56号）及《河南省卫生厅关于进一步推进临床路径管理工作的通知》（豫卫医〔2011〕33号）要求，制定工作目标、实施方案和相关管理制度，完善工作机制；要大力推行临床路径，按照卫生部下发的临床路径标准，结合本院试点专业和工作实际制定切实可行的临床路径实施标准，提高临床路径实施成功率，减少出径率，控制退出率。建立内部监督机制，加强对患者从入院到出院全过程的环节监控，严格按照既定临床路径，按时实施诊查、治疗、护理方案和措施；要建立临床路径管理评估制度，每月对实施病种进行评估，对各专业病种临床路径的科学性、规范性、合理性、可行性进行评价，及时修正、补充和完善临床路径表单。3、进一步规范临床诊疗行为，推进合理检查、合理诊疗，促进医疗质量科学管理；开展同级医疗机构检查结果互认和单病种费用控制工作，减轻群众看病就医负担。4、认真贯彻落实卫生部《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11号）、《电子病历基本规范（试行）》（卫医政发〔2010〕24号）和《电子病历系统功能规范（试行）》（卫医政发〔2010〕114号），客观、真实、准确、及时、完整、规范书写病历，定期开展病历点评活动，规范电子病历系统建设和电子病历的临床应用，加强病历内涵建设，进一步提高病历质量。5、按照卫生部《急诊科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕50号）、《重症医学科建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕23号）、《医院手术部（室）管理规范（试行）》（卫医政发〔2009〕90号）和《新生儿病室建设与管理指南（试行）》（卫医政发〔2009〕123号）等要求，进一步加强急诊科、重症医学科（ICU、CCU、NICU、PICU、EICU、RICU等）、手术部（室）、新生儿室、病理科等重点科室和重点部门的建设和管理，做到人员、设备、设施配备与其功能、任务相适应，开展科学、合理、规范的医疗服务。6、按照卫生部《医疗机构血液透析室基本标准》，进一步建立健全血液透析室规章制度，做到设备、人员等符合基本标准。7、全面推行医疗机构院务公开制度，进一步落实院务公开各项要求以及《医疗机构院务公开监督考核办法（试行）》（卫医政发〔2009〕122号），增强院务公开意识，探索实行单病种医疗费用公开，推动医疗机构进一步优化服务流程和内部民主管理决策。8、根据卫生部办公厅《关于启用“白内障复明手术信息报告系统”的通知》（卫办医政发〔2009〕94号）要求，按规定上报白内障手术信息。（五）各级各类医疗机构要进一步加强护理工作，规范护理行为，改善护理服务，提高护理质量。1、进一步贯彻落实国务院《护士条例》。建立健全护理工作规章制度、疾病护理常规、护理服务规范和服务标准，建立护士岗位责任制，规范护士的执业行为；维护护士的合法权益，招聘、合同制护士与编制护士同工同酬。2、贯彻落实卫生部《关于加强医院临床护理工作的通知》（卫医政发〔2010〕7号）及相关规范性文件，改进护理服务，加强护理管理。各医院要根据卫生部《综合医院分级护理指导原则（试行）》（卫医政发〔2009〕49号）和《住院患者基础护理服务项目（试行）》（卫医政发〔2010〕9号）等文件的要求，结合临床各病区实际，细化并落实分级护理的服务内涵、服务项目，并纳入院务公开，向患者和社会公布；要切实加强组织领导，完善并落实加强临床护理工作的各项规章制度，要调动各方面力量，为优质护理服务工作的有效落实提供便利条件和有力保障，逐步扭转由患者家属或者家属自聘护工承担患者生活护理的局面。3、严格按照卫生部《医院实施优质护理服务工作标准（试行）》（卫医政发〔2010〕108号）及《河南省医院优质护理服务“十化”评价标准》（另文下发），扎实开展优质护理服务。各医疗机构要继续深化“以病人为中心”的服务理念，改革临床护理工作模式，实施责任制整体护理，护士全面落实护理职责。医院临床一线护士占护士总数的比例不低于95%，依据临床各病区护理工作量和患者病情配置护士，病房护士数与实际床位数的比例须≥0.4:1；临床各病区推行护士包干负责患者的工作模式，分床到护，责任到人，每名责任护士平均负责患者数量不超过8位。实施护士岗位管理，建立护士绩效考核制度，考核结果与护理服务的质量、数量、技术难度和患者满意度相结合，体现多劳多得、优绩优酬。医院要加大经费投入，提高护士待遇，建立激励机制，营造良好执业氛围。（六）继续做好医疗技术临床应用管理。认真贯彻实施《医疗技术临床应用管理办法》（卫医政发〔2009〕18号）、《心血管介入诊疗技术管理规范》（卫医政发〔2007〕222号）、《妇科内镜诊疗技术管理规范》（卫办医政发〔2009〕183号）等规范性文件，建立医疗技术准入和管理制度，促进医学科学发展和医疗技术临床合理应用。重点要求：1、各省辖市卫生局要做好本辖区内医疗机构的医疗技术准入和审核的组织实施工作，依据《河南省卫生厅关于公布第二类医疗技术目录的通知》（豫卫医〔2010〕27号）要求，指导医疗机构开展第二类、第三类医疗技术临床应用前第三方技术审核的申请工作。重点加强细胞治疗技术管理，要会同食品药品监督管理部门对本辖区细胞治疗产品或技术相关情况进行全面梳理，摸清底数，停止未经批准的细胞治疗产品或技术的临床研究和临床应用。2、各省辖市卫生局要按照规定对辖区内开展心血管介入诊疗技术和妇科内镜诊疗技术的医疗机构的管理，指导、监督医疗机构对医疗技术临床应用情况