评分表

河南省鹿邑玄武医院病历等级评分表姓名王青性别女年龄31岁实得分90医师马高亚科主任董玉俊级别乙级主任划分校正分项目分值评定标准得分完整性10①顺序：（见出院病历排列顺序）2分，②缺项：（一般项目，主诉、现病史、既往史、个人史、婚姻史、月经史、家族史、过敏史、体格检告、专科情况、医技检查，病历摘要，初步诊断，处理意见，医师签字）3分，缺页5分。8病历书写40格式正确15分，项目全8分，内容充实无误6分，语言通畅准确4分，书写及时4分，字迹工整2分，无错别字1分。37病程记录及各种讨论，交接班记录10格式规范5分，书写及时准确3分，字迹工整2分（包括三级查房，会诊、危重病人讨论等）。10临床特殊诊疗记录10格式正确4分，及时准确3分，完整3分（包括“术”前小结、手术记录，“术”后记录，麻醉记录，抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等）。5出院记录5填写完整3分，语言精练准确2分。5医嘱单填写5格式正确2分，具有条理性、逻辑性3分。5护理记录10记录完整5分，语言准确3分，字迹工整2分。5二测单填写5颜色、线条3分，项目全2分。5辅检单5填写规范3分，张贴整齐2分。5合计10085注：1、病历存档以前认真进行评定，平定后需经住院医师，科主任医师签字后生效。每份病历必有此表。无者扣10分2、分级标准：甲级≥90分，乙级80—90分，丙级70—79分。