青霉素类药物的合理用药

青霉素类药物的合理用药一、用药原则1．药物的抗菌谱和细菌的耐药性青霉素G主要是对一些1、革兰阳性球菌：溶血性链球菌、肺炎链球菌、不产酶的金葡菌、厌氧的阳性球菌，2、革兰阴性球菌：脑膜炎奈瑟菌、淋病奈瑟菌（多数耐药不首选）3、革兰阳性杆菌：白喉棒状杆菌、炭疽芽孢杆菌、厌氧的破伤风杆菌、肉毒杆菌、放线菌、真杆菌属4、螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体它对产酶葡萄球菌、革兰阴性杆菌、分枝杆菌、支原体、立克次体以及真菌、病毒等是无效的。细菌对青霉素类产生耐药性主要有三种机制：①细菌产生β-内酰胺酶，使青霉素类水解灭活；②细菌体内青霉素作用靶位—青霉素结合蛋白发生改变；③细胞壁对青霉素类的渗透性减低。其中以第一种机制最为常见，也最重要。2．体内分布青霉素类抗生素水溶性好，在周围组织中有较好的渗透性，应用普通剂量能在许多组织、器官中达到有效浓度。青霉素类主要通过肾脏由尿排泄，多数品种可经血液透析清除。本类药物在尿中的浓度较高，因此对敏感菌所致的尿路感染有效，青霉素G和氨苄西林可通过发炎的脑膜进入中枢，故可应用于中枢感染(通常需加大剂量)。其他的青霉素透过脑膜的性能差，一般难以解决颅内感染问题。二、临床用药的选择与比较根据感染病原菌种类及细菌药敏和不同抗菌药物的药理作用特点选用药物。在青霉素类中，青霉素仍是溶血性链球菌、肺炎球菌、草绿色链球菌等所致上、下呼吸道感染和心内膜炎等的首选药物。广谱青霉素类氨苄西林、阿莫西林（对阳性、阴性菌均有作用，但对阴性菌作用强于青霉素，阴性菌包括：流感嗜血杆菌、沙门菌、大肠埃希菌、痢疾致贺菌）除仍对溶血性链球菌、肺炎球菌有良好抗菌作用，对肠球菌有中等强度抗菌活性外，抗菌谱有所扩大，对流感杆菌、部分肠杆菌科细菌具抗菌作用，可用于上述细菌所致感染，如用于院外呼吸道感染时，并无必要再联合青霉素。三、临床应用：①在应用青霉素前应详细询问患者过去应用此类药时曾否发生过敏反应(任何类型的过敏)，如曾有反应。N0改用其他药物。②对近期内用过青霉素者应了解确切的时间，对于无青霉素过敏史的患者，成人在7日内未用过青霉素者；小儿在3日内未用过青霉素者均应进行青霉素皮试（书上为三天）（3）试验法有划痕、斑贴、滴眼、皮内注射等法，以皮内注射法(皮试）为常用，皮试液是由青霉素G钠溶于等渗氯化钠注射液500单位／ml以无菌操作法制备。制成后装入灭菌过的小瓶中，封口备用。在室温条件下保存只限当日(24小时内)，应用。冷藏(4℃)者可用1周。过期废弃不用。方法取上述试验液注入肘内侧皮内(约0．05ml)等待20分钟，观察结果。阳性：出现中心晕团，周围红斑，直径超过1cm者。皮试需同时做阳性对照，以排除假阳性。阴性：无晕团无红斑。同时询问病人，如出现胸闷、气憋、皮肤发痒、肢体麻木等不适症状时，也应判为青霉素过敏。（4）试验阴性者始可给药，肌注给药后，应对病人进行观察，过20分钟无反应，方可让病人离去，静滴给药过程中也要注意观察。四、注意事项1．不良反应及解决方法总的来说，青霉素类抗生素较为安全，毒副反应小，但也可发生致命性的不良反应，如过敏性休克。故临床医生在应用此类药物时应熟悉可能出现的各种不良反应，注意预防或及时给予对症处理。(1)过敏反应：过敏反应是青霉素类的主要不良反应。无青霉素过敏史病人中，过敏反应发生率为1％-10％。这类反应的临床综合征分为四型。Ⅰ型反应：过敏性休克、过敏性支气管哮喘、过敏性鼻炎、荨麻疹及血管神经性水肿。Ⅱ型反应：溶血性贫血、粒细胞减少及白细胞减少、血小板减少。Ⅲ型反应：血清综合征、药热、过敏性脉管炎、Arthus现象。Ⅳ型反应：由于局部应用、口服、注射或吸人过敏原引起的过敏性皮炎。其中过敏性休克的发生率为0．004％-0．04％，最为险恶，常在用药的即刻，短时间内发生，有下列主要症状。由喉头、支气管部位的水肿、痉挛引起的呼吸道症状，胸闷、气短呼吸困难、窒息，紫绀等；循环系统症状：面色苍白，出冷汗，四肢发冷，脉细弱，血压急剧下降等；神经精神系统：病人自觉有恐惧感，进一步发展为意志丧失，大小便失禁，晕倒，昏迷。必须及时急救，救治不及或虽经急救还常造成死亡。按我国卫生部规定，使用青霉素类抗生素前均需做青霉素皮肤试验，阳性反应者禁用。应该做到：⑤青霉素类过敏性休克的处理：在皮试或皮试阴性后用药的过程中，均有发生过敏性休克的危险。遇有休克发生或病人主诉出现有关症状，应分秒必争，立即停用青霉素类并迅速皮下注射0．1％肾上腺素注射液0．3-0．5ml(小儿为0．3ml)，（肾上腺素0.5-1.0mg，严重时可使用肾上腺皮质激素和抗组胺药）必要时可行静脉注射或心内注射，如症状不缓解可每隔15--30分钟继续）给肾上腺素注射液0．5ml(皮下或静脉)，并给输液，静滴肾上腺皮质激素(氢化可的松或地塞米松)、给氧、应用升压药和采取其他相应措施。应注意就地抢救，患者未脱离危险期前，不宜移动转诊。⑥对于过去曾有过青霉素过敏史或属于过敏体质者(如有荨麻疹、湿疹、支气管哮喘等病史者)必须用青霉素时，无论皮试和用药，均须十分谨慎。青霉素类药物间显示交叉过敏反应，即对一种青霉素过敏者对其他青霉素也过敏。中国药典(1995)规定凡青霉素类药物使用之前，都可用青霉素G钠(或钾)皮试液进行皮试。但也有人认为，应该用所使用的该种青霉素来进行皮试(皮试液浓度：0．3mg／ml，可更好地反映实际情况。两种方法可供临床选用。(2)胃肠道反应：青霉素类有胃肠道反应。（饭后半小时服用）口服半合成青霉素可引起舌炎、胃炎、恶心、呕吐、腹泻等。全身给药有时也可引起恶心、食欲不振等反应。青霉素类抗生素，特别是广谱抗生素如氨苄西林，长时间使用可引起较严重的腹泻，甚至发生伪膜性肠炎。口服青霉素类抗菌素引起急性出血性肠炎也见报道。(3)肝功能异常反应：青霉素类治疗中可引起肝损害，轻者表现为过性转氨酶升高，重者可发生胆汁淤积性肝炎。耐酶青霉素发生率较高，氟氯西林、双氯西林、萘夫西林、苯唑西林约可引起此类不良反应。报道最多的是氟氯西林，有项调查分析了600例氟氯西林相关的胆汁瘀积性肝炎，发现黄疸和瘙痒等症状可在停药数周后才出现，常较为严重且迁延，症状消失数月后肝功能仍可能异常。老龄和服药时间长是好发因素。肝脏病理检查发现胆汁淤积，小胆管炎和胆汁排泄不畅。阿莫西林／克拉维酸可能引起肉芽肿性肝炎，可能与免疫反应有关。青霉素V治疗HIV合并细菌感染病人也有发生肝损害的报道。(4)中枢神经系统反应：青霉素对神经组织有一定的刺激性和毒性。局部肌内注射可发生外围神经炎，由于定位错误而引起坐骨神经损害也并非罕见。青霉素G鞘内注入1万单位以上时，可引起头痛、恶心、呕吐等脑膜刺激症状、呼吸困难、紫绀、循环衰竭、肌肉震颤、惊厥、弛缓性瘫痪、发热等反应，严重者甚至死亡。大剂量青霉素治疗时，每日几千单位，可产生腱反射增强，幻觉、肌肉阵挛，癫痫样大发作，昏迷等。此种毒性反应多见于肾功能减退及老年病人，血浓度过高，尤其是脑脊液浓度过高是发生“青霉素脑病”的主要原因。(5)青霉素钾100万单位(0．625g)含钾离子1．5mmol(0．066g)，如静脉给予大量青霉素钾时，则可发生高钾血症或钾中毒反应。青霉素钠100万单位(0．6g)含钠离子1．7mmol(0．039g)，大剂量给予后，尤其是在肾功能减退或心功能不全病人，可造成高钠血症。每日给予病人1亿单位青霉素钠后，少数病人出现低血钾症，代谢性碱中毒和高钠血症。(6)血液系统异常：青霉素类可引起溶血性贫血，参与这类反应的抗体主要是IgG。接受大剂量青霉素(每日l000万--2000万单位)治疗的病人中约3％Coombs试验阳性。青霉素类也可引起中性粒细胞减少症或白细胞减少症，原因不明。有报道抗青霉素抗体可抑制Ⅷ因子的活性而致出血性疾病。(7)肾脏毒性反应：有一些报告认为甲氧苯青霉素、青霉素G、氨苄霉素、羧苄青霉素、乙氧萘胺青霉素、羟氨苄青霉素、苯甲异恶唑青霉素；美西林等均可引起间质性肾炎，病因不明，可能是过敏反应对肾脏的损伤。主要症状为突然出现的少尿或少尿性肾衰、发热、皮疹、关节痛、镜下或肉眼血尿、蛋白尿、嗜酸细胞增多及尿中有嗜酸细胞，肾小管细胞受损害及间质水肿伴有白细胞浸润等，可发生于用药几天或几周后，停用抗生素并经相应治疗后，肾功能可恢复，预后较好。甲氧苯青、霉素与庆大霉素合用，发生肾衰是由于毒性所致。(8)呼吸系统反应：在青霉素类的不良反应中，呼吸系统不良反应是最少的。主要表现为支气管哮喘，多见于青霉素吸人的病人乙也有报道发生过敏性肺炎、急性肺水肿和一过性嗜酸细胞性浸润。(9)皮肤反应：青霉素过敏在皮肤可表现各种的皮肤症状与综合征，如周身荨麻疹、血管神经性水肿及斑丘疹为最常见，其中斑丘疹在氨苄西林较多见，发生率约5％—10％(其他青霉素类药为2％)；较少见的有多形性红斑样及结节红斑样反应、紫癜、剥脱性皮炎及毒性表皮坏死溶解以及固定性药疹。（10)赫氏反应和治疗矛盾：用青霉素治疗梅毒、钩端螺旋体病或其他感染时可有症状加剧现象，称赫氏反应。治疗矛盾也见于梅毒病人，系由于治疗后梅毒病灶消失过快，但组织修补较慢，或纤维组织收缩，妨碍器官功能所致。二重感染:青霉素治疗期间可出现耐青霉素金葡菌、革兰阴性杆菌或白色念珠菌过度繁殖可使舌苔呈棕色甚至黑色。2.应用注意(1)应用大剂量青霉素时应定期检测血清钾或钠。(2)青霉素类可经乳汁排出少量，乳母应用青霉素虽尚无发生严重问题的报告，但乳母应用仍须权衡利弊，因为乳母采用青霉素后可使婴儿致敏和引起腹泻、皮疹、念珠菌属感染等。(3)青霉素类药物系杀菌剂，只在细胞分裂后期细胞壁形成的短时间内有效。它们的杀菌疗效主要取决于血药浓度的高低，在短时间有较高的血药浓度时对治疗有利。若采取滴注给药，宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中于0．5—1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度，二则可减少药物分解并产生致敏物质。把青霉素类溶于较多量输液中缓慢滴注的方法已趋向少用。3．溶液的稳定性青霉素类在干燥状态下相对稳定，遇湿即加速分解。青霉素类在水溶液中甚不稳定，放置时间越长或室温越高则分解越多，不仅药效消失，而且产生的致敏物质也增多。所以，青霉素类药物，宜在临用前方进行溶解配制，以保证疗效和减少不良反应发生。氨苄西林钠溶液浓度愈高，稳定性愈差。青霉素类在近中性(pH为6—7)溶液中较为稳定。酸性或碱性增强，均可使之加速分解。青霉素类在碱性溶液中分解非常快。因此，严禁将碱性药液(碳酸氢钠、氨茶碱等)与其配伍。4．联合用药(1)氯霉素、红霉素、四环素类、磺胺药等抑菌剂可干扰青霉素的杀菌活性，一般不宜与青霉素类合用。在治疗脑膜炎或急需杀菌剂的严重感染，必须合用时，应间隔用药。(2)丙磺舒、阿司匹林、吲哚美辛、保泰松、磺胺药可减少青霉素类在肾小管的排泄，因而使青霉素类的血药浓度增高，而且维持较久，血清半衰期延长，毒性也可能增加。(3)青霉素钾或钠与重金属，特别是铜、锌和汞呈配伍禁忌，因后者可破坏青霉素的氧化噻唑环。由锌化合物制造的橡皮管或瓶塞也可影响青霉素活力。呈酸性的葡萄糖注射液或四环素注射皆可破坏青霉素活性。青霉素也可为氧化剂或还原剂或羟基化合物灭活。(4)青霉素静脉输液加入头孢噻吩、林可霉素、四环素、万古霉素、琥乙红霉素、两性霉素B、去甲肾上腺素、间羟、胺、苯妥英钠、盐酸羟嗪、丙氯拉嗪(prochlorporazine)、异丙嗪、维生素B族、维生素C等药物后将出现混浊。(5)青霉素可加强华法林的作用。(6)本品与氨基糖苷类抗生素混合后，两者的抗菌活性明显减弱，因此两药不能置同一容器内给药。5．过量处理以对症治疗和支持疗法为主，血液透析可加速药物排泄。头孢菌素药物的合理用药一、用药原则1．抗菌谱第一代头孢菌素对金黄色葡萄球菌的作用类似耐酶青霉素，具有耐酶能力，对耐青霉素G的金葡菌有效。此外，它对其他的革兰阳性菌，如化脓性链球菌、草绿色链球菌、肺炎球菌、表皮葡萄球菌、某些梭状芽胞杆菌、白喉杆菌等也有一定的抗菌作用，但对肠球菌无效。革兰阴性菌中，脑膜炎球菌、淋球菌、沙门菌、痢疾杆菌、肺炎杆菌、百日咳杆菌、大肠杆菌、流感