膀胱肿瘤

2011-7-4翟亚琴1全膀胱切除手术护理常规2011-7-4翟亚琴2病因外源性致癌物质苯胺类物质、吸烟内源性致癌物质色氨酸和菸酸代谢异常其他致癌因素2011-7-4翟亚琴3病理（一）生长方式肿瘤有单发或多发，具有多中心特点分布于两侧壁及后壁较多分为原位癌、乳头状癌、浸润性癌2011-7-4翟亚琴4病理（二）组织类型移行细胞肿瘤占90%以上尿路上皮性肿瘤鳞癌、腺癌各占2~3%非上皮性肿瘤——罕见肉瘤等2011-7-4翟亚琴5病理（三）分化程度0级——移行上皮乳头状瘤1级——分化良好，低度恶性2级——分化一般，中度恶性3级——分化不良，高度恶性2011-7-4翟亚琴62011-7-4翟亚琴7病理（四）临床分期MICCJewell深度TisO肿瘤仅侵及粘膜T1A肿瘤侵及粘膜下层T2B1肿瘤侵及浅肌层T3B2肿瘤侵及深肌层T3bC肿瘤穿透浆膜T4D有远处转移2011-7-4翟亚琴82011-7-4翟亚琴9性别男：女=4~5：1年龄大多在50~70岁以上症状血尿--间歇性无痛性肉眼全程血尿膀胱刺激症状尿路梗阻症状2011-7-4翟亚琴10诊断病史尿脱落细胞检查B超BTA（BladderTumorAntigen)膀胱镜检查－－重要手段IVUCT或MRI2011-7-4翟亚琴11治疗手术治疗(1)保留膀胱手术经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）（TransurethralResectionofBladderTumor）适用表浅乳头状肿瘤－－非肌肉侵润性肿瘤膀胱部分切除术适用于特殊部位的浅表性的肿瘤2011-7-4翟亚琴12经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）2011-7-4翟亚琴13经尿道膀胱肿瘤电切术（TURBT）2011-7-4翟亚琴14治疗手术治疗（2）膀胱切除手术根治性全膀胱切除术肿瘤恶性度高（B2以上或G3）广基浸润较深的肿瘤;体积较大数目较多;浸润三角区。膀胱腺癌，鳞癌电切术后多次复发膀胱癌全膀胱切除术内容膀胱，盆腔淋巴结尿流改道--回肠膀胱术，可控性肠膀胱术，肠代膀胱术（原位）2011-7-4翟亚琴15治疗化学治疗膀胱腔内灌注化学药物丝裂霉素等全身化疗MVAC方案GC方案免疫治疗膀胱腔内灌注免疫药物BCG、白介素等全身免疫疗法干扰素、白介素等放射治疗2011-7-4翟亚琴16膀胱癌的防治对密切接触致癌物质者加强保护劳动防护防癌普查保留膀胱的手术必须定期随访每三个月作膀胱镜检查2年后酌情延长复查时间术后膀胱灌注化疗应视为治疗的一部分2011-7-4翟亚琴17护理评估(一)健康史生活因素药物因素遗传因素疾病因素职业因素泌尿系肿瘤18护理评估(二)身体状况血尿：是膀胱癌最常见和最早出现的症状。常表现为间歇性无痛性肉眼血尿，可自行减轻或停止，易给患者造成“好转”或“治愈”的错觉而贻误治疗。出血量多少与肿瘤大小、数目及恶性程度不成比例。非上皮性肿瘤血尿一般较轻。2011-7-4翟亚琴19护理评估(二)身体状况排尿异常膀胱刺激征排尿困难尿潴留晚期：膀胱内的肿瘤组织坏死、溃疡和合并感染所致。肿块增大堵塞膀胱口2011-7-4翟亚琴20护理评估(二)身体状况肿块及疼痛浸润癌晚期，在下腹部耻骨上区可触及肿块，坚硬，排尿后不消退。广泛浸润盆腔或转移时，出现腰骶部疼痛。2011-7-4翟亚琴21护理评估(二)身体状况全身表现阻塞输尿管可致肾积水、肾功能不全；下肢浮肿、贫血、体重下降、衰弱等症状；晚期病人，可出现恶病质及肿瘤转移表现。2011-7-4翟亚琴22护理评估(三)辅助检查实验室检查尿常规、血常规尿脱落细胞学检查：在病人新鲜尿液中，易发现脱落的肿瘤细胞，简便易行，故尿细胞学检查可作为血尿的初步筛选。反复多次查以提高检出率。23护理评估(三)辅助检查影像学检查：经腹壁B超简便易行，能发现直径0.5cm以上的肿瘤，可作为病人的最初筛选。能了解肿瘤部位、大小、数目及浸润深度，初步确定临床分期。24护理评估(三)辅助检查影像学检查IVU可了解肾盂、输尿管有无肿瘤以及膀胱肿瘤对上尿路影响，如有患侧肾积水或肾显影不良，常提示肿瘤已侵及输尿管口。膀胱造影可见充盈缺损。2011-7-4翟亚琴25护理评估(三)辅助检查影像学检查CT和MRI多用于浸润性癌，可以发现肿瘤浸润膀胱壁深度以及局部转移肿大的淋巴结。2011-7-4翟亚琴26护理评估(三)辅助检查膀胱镜检查为膀胱癌最重要的检查方法，能直接看到肿瘤的部位、数目、大小、形态等，并可取活组织检查。2011-7-4翟亚琴27护理评估(四)治疗以手术治疗为主，化疗、放疗和免疫治疗为辅。原则：应根据肿瘤的种类、性质、分期及病人的身体状况选择最适当的手术方法。Ta、T1的表浅膀胱肿瘤和局限的T2期肿瘤可采用保留膀胱的手术，较大的多发、反复复发的T2期及T3、T4期肿瘤，应行膀胱全切除术。常用的手术方式为经尿道电灼或电切法、经尿道激光肿瘤切除术、膀胱切开肿瘤切除术、膀胱部分切除术及全膀胱切除术等。•保留膀胱者，术后需进行膀胱内药物灌注。•若行膀胱全切除术者，则需行尿流改道及重建手术，即输尿管皮肤造口术或肠管代膀胱术。放疗及化疗用以配合手术。•术后2年50～70%复发，每3个月膀胱镜检。2011-7-4翟亚琴全膀胱切除术在男性是将膀胱、前列腺和精囊一并切除，在女性是将膀胱和尿道一并切除。根治性全膀胱切除是整块切除膀胱、前列腺、精囊、盆腔腹膜、盆腔侧壁和血管的周围组织（包括淋巴结和淋巴管）；在女性则另外包括阔韧带、子宫、子宫颈和部分阴道282011-7-4翟亚琴适应证膀胱基底部或颈部浸润性恶性肿瘤或膀胱广泛乳头状肿瘤，用其他方法不能治疗者反复发作的多发性乳头状癌膀胱原位癌，膀胱活组织检查肿瘤细胞为Ⅱ～Ⅲ级者结核性挛缩膀胱伴有膀胱颈部或尿道狭窄者。292011-7-4翟亚琴适应证先天性膀胱外翻，经修补手术失败者复杂的膀胱阴道瘘，反复修补无效者。顽固性间质性膀胱炎302011-7-4翟亚琴术前准备术前行体检、直肠检查和腹部双合诊、肿瘤活组织检查以及胸透等，明确膀胱肿瘤性质、侵犯深度以及有无远距离转移检查血尿素氮、肌酐及静脉肾盂造影等，了解上尿路功能，有无肾积水、结石和肿瘤如行输尿管乙状结肠吻合术，术前应了解肛门括约肌功能状况，必要时可做钡灌肠检查，除外结肠肿瘤312011-7-4翟亚琴术前准备术前肠道准备同输尿管乙状结肠吻合术术前在麻醉下用生理盐水冲洗膀胱，直至回流液清晰。将导尿管留置备血1000～1500ml。322011-7-4翟亚琴33护理诊断及合作性问题1．焦虑或悲哀与泌尿系肿瘤对生命的威胁、手术后排尿模式改变有关。2．营养失调：低于机体需要量与癌症慢性消耗、血尿及放疗、化疗的副作用有关。3．排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状等与肿瘤浸润及出血等有关。4．潜在并发症：手术后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡2011-7-4翟亚琴34护理目标病人情绪稳定；营养状况得到改善；体液维持平衡；维持正常排尿功能；手术并发症发生时，可及时得到防治。2011-7-4翟亚琴35护理措施肿瘤病人的护理常规围手术期护理常规除此之外，膀胱肿瘤病人还应做好以下护理。2011-7-4翟亚琴36膀胱肿瘤病人的护理工作：手术前护理观察泌尿系统症状及有无转移症状嘱病人多食高蛋白、易消化、营养丰富的食品，必要时输血、补液肠道准备：术前3日给无渣饮食，每晚灌肠1次，术前一日晚，禁食，清洁灌肠女病人术前冲洗阴道3日，每日1次术前备皮、下胃管、留置导尿、备血、注射术前针。护理措施2011-7-4翟亚琴37护理措施手术后护理辨明各种引流管在体内引流的部位，标识清楚，妥善固定，谨防脱落。随时观察引流液的性状，保持通畅，分别接引流袋记量2011-7-4翟亚琴护理措施(1)两侧输尿管支架管为两根塑料导管，经代膀胱通过两侧输尿管口的吻合口，进入两侧输尿管，将输尿管内尿液引出体外。一般术后2周拔除(2)置入代膀胱内的乳胶管，可引出膀胱内的肠道分泌物及可能漏入的尿液，一般在术后一周拔除后，换用腹壁集尿袋盛接尿液，使用集尿袋后应注意及时倒空、清洗及消毒。(3)置入耻骨联合后间隙的负压乳胶管，为引流手术区渗出液，术后2~3日如引流液减少时可拔除382011-7-4翟亚琴护理措施观察腹壁造瘘口肠管的血运，保持瘘口周围皮肤和伤口敷料清洁干燥392011-7-4翟亚琴护理措施3．严密观察生命体征变化。4．胃肠减压3~5日，直到肠蠕动恢复。保持胃肠减压通畅，观察胃液的量、颜色、排气情况。5．排气前静脉补充营养和水分，排气后方可进流食、半流食和普食，多饮水。6．止痛泵护理：观察麻醉药副作用及止痛效果，防止脱落。402011-7-4翟亚琴护理措施7．指导病人正确使用尿袋，及时清理造瘘口分泌物及肠液。8．指导并协助病人适应身体形象的改变。9．观察有无感染症状发生：如口腔、肺部及泌尿系感染等。10．预防并发症：如肠梗阻、肠瘘、压疮等。412011-7-4翟亚琴谢谢谢谢42