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爱爱医培训果网友整理更多精彩在这里爱爱医培训果循环系统大苗老师02月25日第16讲第一节心力衰竭一、基本知识（一）心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫（前负荷），后夫（后负荷），不给力（心肌收缩力减弱）。（1）心肌收缩力减弱：冠心病昀为常见（2）后负荷（压力负荷）增加：动脉压力增高。如高血压（体循环高血压）、主动脉瓣狭窄（左心室后负荷）、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄（右心室后负荷）记忆：后夫（后负荷）提（高血压）刀宰（狭窄）肥（肺动脉高压）羊后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。（3）前负荷（容量负荷）增加：1）心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2）左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3）伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关（关闭不全）心（先心病）前夫（前负荷）评（贫血）价（甲亢）2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭昀主要的诱因。呼吸道感染是昀常见，昀重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构（二）心功能分级1、Killip分级（急性心梗用）：Ⅰ级：无肺部啰音和第三心音；Ⅱ级：肺部啰音＜1/2肺野；有左心衰竭Ⅲ级：肺部啰音1/2（急性肺水肿）；Ⅳ级：心源性休克（血压小于90/60mmHg）Killip分级记忆：1无2啰半；3肿4休克；2、用NYHA分级（非急性心梗）：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYHA。Ⅰ级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】Ⅱ级（心衰Ⅰ度）：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动（每天日常活动）引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到3楼】Ⅲ级（心衰Ⅱ度）：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼梯到2楼】Ⅳ级（心衰Ⅲ度）：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。【在底楼喘气】NYHA分级记忆：一无二轻三明显；四级不动也困难（不能平卧）注意：心梗的临床表现：昀早出现疼痛。必须有这个症状。二、慢性心力衰竭（一）临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现。临床表现：1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（昀早出现）。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）。2)咳嗽可粉红色泡沫痰（或者白色泡沫痰）3)两肺底湿啰音和喘鸣音；两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）心源性哮喘（也叫夜间阵发性呼吸困难）有高血压史，禁用肾上腺素；支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡（抑制呼吸）；氨茶碱两者都可用。2、右心衰：（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。（2）体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张；下垂性对称性水肿（双下肢），右心奔马律（胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律）。爱爱医培训果网友整理更多精彩在这里爱爱医培训果右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。高血压+劳力性呼吸困难=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。（二）诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应40%；2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱（E/A）舒服（舒张功能）】，心动周期中舒张早期心室充盈速度昀大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈昀大值为A峰，正常时E/A1.2。【E早A晚】3、血浆脑利钠肽（BNP）测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。（三）治疗1、首先控制感染。2、药物治疗（1）利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用（因其可引起高尿酸血症和高血糖等）。2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯（安体舒通）：高钾禁用。（2）血管扩张剂：1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，昀大不超过10ug/(Kg.min)。昀常见的副作用是低血压。2）硝酸酯类（硝酸甘油）：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷。初始滴速为10ug/min。3）酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4）ACEI（普利家族）：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭（血肌酐225umol/L）、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。（肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇）两肾一高低+孕妇ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖；2、逆转心肌肥厚（左心室）；3、慢性收缩性心衰患者。5）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。（3）洋地黄类（正性肌力药）★★心衰+房颤——洋地黄（西地兰）；心衰+伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）a、※※禁忌症：①预激合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病窦；④单纯性舒张性如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心率低于60次/分。记忆：肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。b、1、洋地黄中毒------特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。爱爱医培训果网友整理更多精彩在这里爱爱医培训果2、洋地黄中毒昀常见----心律失常（室性期前收缩（室早二联率）常见）c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是昀早的表现）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）e、中毒处理：①立即停用；②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因（室性心动过速适用）或苯妥英钠（阵发性室速适用），血钾低者用静脉补钾；③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。（4）其他正性肌力药物:1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3）钙增敏剂（5）β阻滞剂：临床常用美托洛尔等①目前认为其治疗心衰的机制为：降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调β-肾上腺素能受体。②副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化；2、诱发哮喘和外周血管收缩。③禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合（或）其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。三、急性心力衰竭----广泛前壁心肌梗死昀常见1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干啰音、喘鸣音和细湿啰音。2、急性左心衰抢救措施：（1）患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。（2）高流量吸氧（10~20ml/min纯氧吸入）。（3）吗啡3~5mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施；但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。（4）呋塞米20~40mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。（5）应用血管扩张剂，选用硝普钠（高血压引起的急性左心衰首选硝普钠），如有低血压，宜与多巴酚丁胺合用。（6）西地兰：心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）,急性心梗24小时内禁用洋地黄。（7）氨茶碱0.25g静滴，缓解支气管痉挛等。3、ACEI的药物（普利）不能用于急性左心衰时的抢救。记忆：端坐吸氧腿下垂，强心利尿打吗啡，血管扩张硝普钠。大苗老师02月28日第17讲第二节心律失常心脏传导系统：窦房结，房室结，房室束，左右房室束支，蒲肯野纤维，心室肌，其中有一个部分出问题，导致心律失常。正常心率起源于窦房结。称为窦性心律。一．病态窦房结综合征（SSS）1.持续而显著的窦性心动过缓＜50次。2.窦性停搏与窦房传导阻滞3.窦房传导阻滞与房室传导阻滞同时存在4.心动过缓－心动过速综合征：窦速和房性心律失常交替出现。（心室率缓，心房率快）临床表现：头晕、乏力、晕厥。治疗：无心动过缓相关症状（晕厥，活动耐力下降及心肌缺血等）的患者，不需治疗，仅需定期观察。若出现逸波心率小于40/分，心搏间隙大于3秒时，不论有无症状均应安装永久起搏器。二．窦性心动过速：指心率大于100次/分。其他正常。正常人有时候也可以出现，比如喝酒喝多了。生气了。激动了。治疗：针对病因，解除诱因，一般不要药物。严重者用b受体阻滞剂（两大缺点：诱发哮喘和抑制心肌）。爱爱医培训果网友整理更多精彩在这里爱爱医培训果如果有禁忌证者选非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫卓）。三．窦性心动过缓：小于60次/分。一般不用药物治疗。严重的安装起搏器。四．室上性心动失常。发生在心室以上的。1.房型提前收缩（房早）：特点：P房早（有提前出现的P波，）。治疗：不需要抗心律失常的药物治疗。偶发的房早不用药物，观察，暂不处理。频发的需要治疗。2.房颤：1)病因：常见二尖瓣疾病，昀常见的是风心病的二尖瓣狭窄。昀常见的疾病：风心病。2)没有心脏病的中青年房颤患者叫做孤立性房颤。3)房颤的心室率是大于150.房颤昀主要的并发症：体循环栓塞。栓子来自于左心房，左心耳。房颤体征的3大特点：3大特点-------房颤（题眼，一一对应）第1心音强弱不定；心室律绝对不规则；脉搏短绌（脉率小于心率）；房颤的心电图特点：1.房颤p波看不见；F波形连成串。.F波频率：350-600（记忆：3560）。2.QRS波群正常，在V1导联昀为明显。3.心室律绝对不规则；治疗：1.急性房颤：3个月以内。初次发作的房颤，短时间终止（24-48小时内）------无需药物治疗，观察。急性房颤：目的减慢心室率，用洋地黄或B受体阻滞剂。如果用药后无效用电复律。所有的心律失常只要伴有血流动力学障碍首选电复律洋地黄中毒禁用电复律。洋地黄重度导致房颤用：苯妥英钠和利多卡因。洋地黄为减慢心室率药物，不是用于复律。2.慢性房颤：3个月以外。抵抗体循环栓塞，服用抗凝药物：首选华法林。分类：阵发性；持续性；永久性；1)阵发性：不需处理，预防复发，预防时控制心率。严重的减慢心率，可以用药。2)持续性：24-48小时（1-2天）。一般不能够自动转复为窦性心律，用药物和电复律。电复律的药物包括胺碘酮和普罗帕酮（普罗帕酮禁忌：冠心病心肌梗死的病人出现房颤时）；电复律—出现时血流障碍。电复律之前要抗凝，用华法林或者肝素。用INR（国际标准化率）来确定华法林的抗凝效果。发生在48小时以上，在电复律前，要抗凝3周。如果转复成功了，再用4周华法林。记