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我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识汉川市人民医院眼科张汉滨2017版专家共识传承为规范我国白内障围手术期抗感染流程和白内障摘除手术后感染性眼内炎的治疗流程，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组先后在《中华眼科杂志》上发表了《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》及《关于白内障围手术期预防感染措施规范化的专家建议（2013年）》。欧洲白内障及屈光手术学会（ESCRS）继2007年第1次颁布白内障摘除手术后眼内炎防治指南，2013年进一步修订了防治指南，就防治的关键和细节提出了新的指导性意见。结合2013年ESCRS指南和最新的国际研究结果，中华医学会眼科学分会白内障及人工晶状体学组根据我国白内障摘除手术后发生眼内感染的现状和我国的实际医疗情况，制定《我国白内障摘除手术后感染性眼内炎防治专家共识（2017年）》。白内障摘除手术后感染性眼内炎治疗共识（一）白内障摘除手术后发生眼内炎时应采取的措施1.必须检查视力、视功能及眼底。2.眼前节拍照、裂隙灯显微镜检查及B超检查，行血白细胞计数、血C反应蛋白测定等辅助检查。根据裂隙灯显微镜下1mm×1mm视野中前房炎症细胞的数量，将炎症细胞分为6级，即0、0.5+、1+、2+、3+和4+。3.在确诊时必须鉴定致病菌，行细菌培养和药物敏感性试验。如果考虑厌氧菌感染，要注意进行厌氧菌培养。最理想的采集标本应包括前房水（0.1~0.2ml）和玻璃体液（0.1~0.2ml），建议使用玻璃体切割头干切采集玻璃体液。有条件的机构可在细菌培养之外，行细菌特异性PCR检测。细菌特异性PCR有较高针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案：（1）第1阶段：仅前房炎症细胞2+，未见前房积脓和玻璃体混浊，须密切观察，必要时可采用前房抗生素灌洗和（或）辅助疗法。（2）第2阶段：出现前房积脓，B超检查未见玻璃体混浊，可进行前房抗生素灌洗和玻璃体内注射联合辅助疗法。（3）第3阶段：前房积脓合并玻璃体混浊，直接采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。在临床实际应用中，每隔4~6h观察1次病情。对于病情进展迅速者，需每隔2h观察1次病情，并根据病情所处阶段，不断调整治疗方案。（二）玻璃体切除手术时机《我国白内障术后急性细菌性眼内炎治疗专家共识（2010年）》提出，针对处于不同阶段的感染，采取不同的治疗方案。当前房积脓合并玻璃体混浊时，须采用玻璃体切除手术和玻璃体内注射联合辅助疗法。该共识对玻璃体切除手术时机进行了详述。当玻璃体出现炎性混浊，患者视力为光感、更差或呈进行性下降时，或者玻璃体内注射无法有效控制病情时，建议采用玻璃体切除手术。对于玻璃体切除手术时机，2013年ESCRS建议视力更好的眼内炎患者进行玻璃体切除手术，认为玻璃体切除术有利于获得标本并除去大部分细菌，减少了对再次手术的需求。参与讨论的大部分专家认同该观点，认为应更为积极地进行玻璃体切除手术。（三）玻璃体腔注射药物1.适用病例玻璃体腔注射抗生素是针对疑似病例、早期病例的治疗方法或在实施玻璃体切除手术前的初期治疗措施，不必连日给药，建议2~3d注射1次。在大多数情况下，玻璃体腔抗生素注射只需1次即可以控制感染。2.药物选择及剂量首选10g/L（10mg/ml）万古霉素0.1ml(1mg)和20g/L(20mg/ml)头孢他啶0.1ml(2mg)联合注射。玻璃体腔内还可注射少量糖皮质激素（地塞米松0.4mg）以减轻炎性反应。值得注意的是，玻璃体切除手术后，抗生素会迅速扩散至视网膜表面，为降低视网膜毒性，须考虑减少抗生素剂量。硅油和气体填充眼眼内注射时，需要大幅减少药物剂量（建议1/4~1/10标准剂量）。（四）全身抗生素使用为减少注射药物向眼外弥散，维持玻璃体腔药物浓度，重症急性化脓性眼内炎应全身使用与玻璃体内注射药物相同的抗生素治疗。（五）慢性囊袋性眼内炎慢性囊袋性眼内炎可能出现在白内障摘除手术后数周、数月甚至数年。其表现为一种慢性、隐匿和复发性肉芽肿虹膜睫状体炎。最初局部使用糖皮质激素有效，但药物减量后可复发。临床体征包括大的角膜后沉着物、少量前房积脓、轻度前部玻璃体炎性反应、囊袋内的白色斑块。慢性囊袋性眼内炎通常是由低致病微生物引起，约2/3情况是由于痤疮丙酸杆菌引起，但表皮葡萄球菌、棒状杆菌属和真菌均有可能.可疑病例采取前房穿刺并抽取0.1ml房水做培养和进行PCR检测，确定微生物的来源，并给予万古霉素囊袋灌洗（30mg/L）。常规口服克拉霉素500mg/次，2次/d，2~4周，并可同时口服莫西沙星（400mg/次，1次/d，1周），若无效可实施手术。先行玻璃体切除和部分囊袋切除，在保证不影响IOL稳定性的前提下，尽量清除白色斑块。术毕根据抗菌谱向玻璃体腔注射抗生素。全身药物治疗（克拉霉素、莫西沙星）时间应延长1周。如果手术失败，则必须取出IOL，并进行玻璃体切除术。不建议单纯行玻璃体腔抗生素注射或玻璃体切除手术。（六）真菌性眼内炎真菌性眼内炎的发生率逐年升高。考虑真菌感染时，建议玻璃体腔注射两性霉素（5~10μg）或伏立康唑（100μg）。通常需要反复玻璃体腔注射，次数和间隔无固定标准，可根据临床反应情况而定。需要同时进行全身抗真菌治疗，一般推荐使用同种药物进行为期6~12周的治疗。真菌性眼内炎治疗棘手，通常需要药物治疗联合玻璃体切除手术和IOL及囊袋取出术。白内障围手术期预防感染共识（一）围手术期局部使用抗生素围手术期局部使用抗生素仍应是我国必要的眼内炎预防措施，并建议术前使用氟喹诺酮类和氨基糖苷类等广谱抗生素滴眼液。因氟喹诺酮类抗生素眼内穿透性强，故建议术后最好采用氟喹诺酮类抗生素滴眼液。建议常规术前连续使用1~3d，每天4次。术后建议使用抗生素滴眼液1~2周，每天4次。（二）结膜囊聚维酮碘（povidone-iodine，PVI）消毒专家一致认为PVI结膜囊消毒是有效的白内障围手术期预防感染的手段，但使用前需关注患者是否存在眼表问题，如角膜上皮损伤、一定程度干眼等。建议使用浓度为1%或低于5%的PVI进行结膜囊消毒。（三）前房抗生素注射参与讨论专家认为鉴于前房注射10g/L头孢呋辛0.1ml（10mg/ml）可有效预防白内障摘除手术后发生眼内炎，可考虑在我国逐步推进此项措施。术毕前房注射药物首选10g/L头孢呋辛（0.1ml）；当怀疑头孢菌素过敏时，可考虑注射1g/L莫西沙星0.1ml或5g/L莫西沙星0.05ml，也可采用0.1g/L万古霉素前房灌洗替代。但应强调的是，在使用较高浓度万古霉素（即10g/L万古霉素0.1ml）前房注射时，须注意有可能发生出血性梗阻性血管炎。