高尿酸血症-优立通

目录高尿酸血症的发病机理、诊断标准高尿酸血症与肾脏病的相关性优立通®强效降低尿酸值、安全达标高尿酸血症痛风患者药物治疗一线选择血清尿酸值年发病率5年发病率10mg/dl70%30%7mg/dl0.9%0.6%定义：持续、显著的高尿酸血症，在多种因素影响下，过饱和状态的单水尿酸钠（MSU）微小结晶析出，沉积于关节内、关节周围、皮下、肾脏等部位，引发急、慢性炎症和组织损伤，出现临床症状和体征。高尿酸血症的发病机制和痛风的疾病性质高尿酸血症产生增多分泌减少黄嘌呤氧化酶抑制剂排尿酸剂高尿酸血症痛风石形成及慢性关节炎肾脏病变：急慢性尿酸盐肾病；尿路结石痛风性急性关节炎尿酸盐晶体沉积痛风目录高尿酸血症的发病机理、诊断标准高尿酸血症与肾脏病的相关性优立通®强效降低尿酸值、安全达标高尿酸血症痛风患者药物治疗一线选择HUA是肾病的独立危险因素严重影响肾功能肾功能低下尿酸结晶沉着尿酸盐结晶化尿酸排泄率低下肾功能不全慢性肾脏病（CKD)痛风关节炎（痛风结节）痛风肾尿路结石痛风结节肥胖（内脏脂肪蓄积）高血压糖尿病（糖耐量异常）脂质异常CKD跟尿酸盐沉积无关的合并症代谢综合征动脉硬化缺血性心脏病.脑血管疾病高尿酸血症尿酸盐沉积HUA增加肾衰风险入选49413例成年人的流调显示，与血尿酸水平在5.0-6.4mg/dL的人群相比，血尿酸＞8.5mg/dL者患肾衰竭的风险增加了7倍。ClevelandClinicJournalofMedicine.2008;75(5):S13-S16肾脏损害•痛风性肾病：慢性间质性肾炎，结晶在髓质沉积是皮质的8倍以上（乳头部Na+高，易形成尿酸钠），尿酸盐肾病是严重痛风的后期表现。•急性尿酸性肾病：急性梗阻性肾病，尿酸与尿酸盐相比更不溶于水，pH改变可引起饱和度改变，急性高尿酸血症时尿酸结晶可在肾集合系统及输尿管沉积。•尿酸性肾结石：发生率是正常人的200倍，84%为单纯性尿酸结石，持续酸性尿使尿酸结石易于形成。目录高尿酸血症的发病机理、诊断标准高尿酸血症与肾脏病的相关性优立通®强效降低尿酸值、安全达标高尿酸血症痛风患者药物治疗一线选择高尿酸成因含高嘌呤的食物尤其是各种动物内脏（如脑、肝、肾、心)、肉汤和啤酒等嘌呤含量极高，每100克中含150~1000毫克嘌呤。非布司他对于血尿酸生成过多与排泄减少患者的效果多中心、随机、双盲、安慰剂对照研究，为期4周研究对象：153例患者，基线资料uUA≤800mg/24h为分泌减少，uUA800mg/24h为生成过多分组及处理：-Feb40mg组：秋水仙碱0.3mgbid；Feb40mgqdpo-Feb80mg组：秋水仙碱0.3mgbid；Feb80mgqdpo-Feb120mg组：秋水仙碱0.3mgbid；Feb120mgqdpo-Placebo组：秋水仙碱0.3mgbid；安慰剂口服观察指标：考察非布司他治疗期间降低及维持尿酸水平＜6.0mg/dl情况非布司他不同剂量在不同类别患者降低血尿酸值均疗效显著n：达标数N：受试数非布司他3个剂量组无论对于分泌减少还是生成增加的患者，都能有效降尿酸非布司他降尿酸效果具有一定剂量相关性非布司他对于不同类型的高尿酸血症患者均疗效显著在排泄不良型的患者中使用非布司他，绝对值上，血尿酸均值下降的幅度更大非布司他3个剂量组无论对于分泌减少还是生成增加的患者，都能有效降尿酸目前市场上降尿酸药物的不足别嘌醇促尿酸剂肾功能损害++肾结石的风险+需要1日多次服用+药物相互作用++尿酸值达标率不高++致命性的副作用，过敏等+非选择性的酶抑制作用+痛风治疗史上的突破2013年1960年抑制尿酸合成药物别嘌醇2008年欧洲EMEA批准：非布司他片上市1967年促尿排泄药物：苯溴马隆1950年促尿排泄药物：丙磺舒13世纪秋水仙碱2009年FDA批准：非布司他片上市优立通上市2013年6月26日非布司他(优立通、瑞扬)是痛风治疗史上40多年的历史突破2004年初在日本申请上市2008年10月欧洲EMEA上市2009年2月美国FDA批准上市2012ACR指南推荐高尿酸血症治疗一线用药。非布司他非布司他（Febuxostat）由日本帝人公司研发，为新一代黄嘌呤氧化酶抑制剂美国FDA批准的适应症用于痛风高尿酸血症治疗高尿酸血症、痛风患者药物治疗的一线用药痛风性肾病的首选药物2012ACR首选抑制尿酸合成药物•2012ACR指南推荐首选降尿酸药物——•黄嘌呤氧化酶抑制剂-非布司他（非布索坦，febuxostat）（A）-别嘌呤醇（A）2012，ACR痛风临床诊治指南嘌呤合成过程嘧啶合成过程PNP：嘌呤核苷磷酸化酶-参与嘌呤代谢产生鸟嘌呤OMPDC：乳清酸核苷酸脱羧酶-参与嘧啶代谢合成DNAXO：黄嘌呤氧化酶-产生尿酸次黄嘌呤黄嘌呤尿酸别嘌醇非布司他PNP:嘌呤核苷磷酸化酶OMPDC:乳清酸核苷酸脱羧酶XO:黄嘌呤氧化酶XO:黄嘌呤氧化酶(-)(-)(-)(-)(-)(-)(-)作用机制不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂对黄嘌呤氧化酶(XO)高度选择性抑制→不影响其它嘌呤、嘧啶合成和代谢→不良反应↓非布司他NNNHNOH别嘌醇作用机制•同时抑制氧化型和还原型的黄嘌呤氧化酶(XO)→高效抑制，具有强力降低尿酸的作用；小剂量即可发挥较高活性，相对安全。→对轻中度肾功能不全者安全有效，无需调整剂量，且耐受性良好→对于不适合于别嘌呤醇治疗的患者疗效确切，且安全，耐受性良好不同于别嘌呤醇的、新型的黄嘌呤氧化酶抑制剂还原型XO氧化型XO黄嘌呤氧化酶XO非布司他(-)(-)别嘌醇(-)钼蝶呤中心自氧化药代动力学•吸收：生物利用度47%。食物不影响其降尿血酸效果•分布：血浆蛋白结合率99.2％•半衰期：5～8h•代谢：药物主要经肝脏代谢•排泄：非布司他通过肝脏和肾脏途径进行消除。代谢后的非活性物质49%通过肾脏排泄、45%经过粪便排泄，属于多途径排泄合并有肾功能不全患者治疗思考抑制尿酸生成药（非布司他）抑制尿酸生成药别嘌醇促进尿酸排泄药别嘌醇和苯溴马隆合用轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药使用剂量减量避免重度不良反应事件*效果减弱因为肾功能低下轻中度肾功能不全患者通常无需减少剂量，重度肾功能不全患者慎重给药*骨髓抑制（粒细泡减少症、再生不良性贫血、皮肤过敏反应，肝功能损害？根据肾功能，别嘌醇的使用剂量参考Ccr＞50ml/分100-300/日30ml/分＜Ccr≤50ml/分100mg/日Ccr≤30ml/分50mg/日血液透析患者透析结束时100mg腹膜透析患者50mg/日血液中羟基嘌呤安全浓度范围≤20ug/ml日本高尿酸血症.痛风治疗指南（第2版）使用促尿酸排泄药物适用范围•尿酸排泄低下型•因为副作用因素不好用抑制尿酸合成药抑制尿酸生成药物适用范围•尿酸产生过多型•尿路结石既往史患者•轻中度肾功能不全患者•因为副作用不能使用促尿酸排泄药促尿酸排泄药别嘌醇非布司他尿中尿酸排泄量尿路结石的可能性副作用的可能性给予排泄低下型患者给药的话血液中羟基嘌呤浓度受肾功能影响很少如果给予尿酸产生过多患者给药别嘌呤醇肝脏代谢肝脏代谢非布司他肾脏尿中排泄粪中排泄尿中排泄肾脏排泄路径：别嘌呤醇是在肝脏代谢后成为活性产物-羟基嘌呤，只通过肾脏排泄，是单途径排泄。所以，肾功能不全的患者需要调整剂量。排泄路径：非布司他是在肝脏代谢后成为非活性产物，通过胆汁和肾脏排泄，是多途径排泄。包括粪便和尿，所以轻、中度肝、肾功能不全患者，无需调整剂量。非布司他——肾功能不全患者无需调整剂量随机,双盲，多中心研究题目类型方法结论出处II期临床研究随机,双盲，多中心研究153例尿酸值8.0mg/dL的痛风患者，随机分为非布司他组（40，80或120mg）及安慰剂组降血尿酸非布司他各剂量组VS安慰剂组，均有显著性差异(P＜0.001)。非布司他强效、快速降低血尿酸。Beckeretal.ArthritisRheum.2005;52:916-923FOCUS研究–II期临床试验随机开放实验116例痛风患者，为期5年的开放性研究，考察非布司他治疗期间降低及维持尿酸水平＜6.0mg/dl情况非布司他80mg或120mg/d时，93%患者维持UA6.0mg/dl；5年后痛风不再发作；大部分患者痛风结节溶解。非布司他持久控制血尿酸、痛风不再发作。Schumacheretal.2009FACT研究–III期临床试验随机开放实验研究对象：760例，其中156例有痛风结节，血尿酸水平≥480umol/L。随机分为3组：别嘌呤醇300mg组；非布司他80mg组；非布司他120mg组，随访52周非布司他比别嘌呤醇组，痛风结节缩小更显著SusanP,Febuxostat:ASelectiveXanthineOxidaseInhibitorfortheTreatmentofHyperuricemiaandGout.TheAnnalsofPharmacotherapy:Vol.40,No.12,pp.2187-2194APEX研究–III期临床试验随机开放实验28周，多中心临床研究纳入尿酸值≥8.0mg/dL的1067例痛风患者，随机分为5组：安慰剂组：121例；别嘌呤醇组：100~300mg，268例，非布司他80mg组：，262例，非布司他120mg组：269例非布司他240mg组：134例非布司他显著降低血尿酸，优于别嘌呤醇CONFIRMS–III期临床试验随机,双盲，多中心研究CONFIRMS试验在FACT、APEX基础上，比较非布司他与别嘌呤醇的疗效及安全性，尤其对轻、中度肾损害病人(Clcr30-89ml/min)的临床疗效及安全性。降尿酸功效：非布司他80mg非布司他40mg别嘌呤醇(300/200mg)对于轻度/中度肾功能不全的患者，非布司他与别嘌呤醇相比，非布司他强效安全。Beckeretal.ArthritisResearch&Therapy2010,12:R63非布司他具有肾脏保护作用，可抑制氧化压力血肌酐、尿白蛋白、胱抑素C和氧化LDL在非布司他组显著下降。SezaiA,SomaM,NakataK,HataM,YoshitakeI,WakuiS,etal.Comparisonoffebuxostatandallopurinolforhyperuricemiaincardiacsurgerypatients(NU-FLASHTrial).Circulationjournal:officialjournaloftheJapaneseCirculationSociety.2013;77(8):2043-9.Epub2013/05/17.•FOCUS的事后分析：非布司他治疗的患者，sUA每降低1mg/dL，eGFR相对于未治疗情况下，能改善1mL/min。WheltonA,MacdonaldPA,ZhaoL,HuntB,GunawardhanaL.Renalfunctioningout:long-termtreatmenteffectsoffebuxostat.Journalofclinicalrheumatology:practicalreportsonrheumatic&musculoskeletaldiseases.2011;17(1):7-13.Epub2010/12/21.非布司他：肾脏保护作用欧洲指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择•非布司他，也是一种黄嘌呤氧化酶抑制剂，具有不同于别嘌醇的作用机制，对于轻中度肾脏或肝脏损害的患者来说，剂量不需改变•非布司他40mg对80mg和120mg均有长效HamburgerM,etal.PostgradMed.2011Nov;123(6Suppl1):3-36.2011年EULAR指南建议：美国指南推荐非布司他是治疗痛风的新选择KhannaD,etal.ArthritisCareRes(Hoboken).2012Oct;64(10):1431-46.2012年ACR指南建议：推荐非布司他作为痛风患者的一线