高尿酸血症与痛风end

承德医学院附属医院内分泌科高宇高尿酸血症与痛风诊断与治疗进展目录•高尿酸血症和痛风流行病学及其危害•高尿酸血症和痛风诊断标准•高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗•中外痛风指南的控制目标•合理选择降尿酸药物朱深银,周远大,杜冠华,医药导报2006年8月第25卷第8期·803-805；邵继红,徐耀初,莫宝庆,等.《痛风与高尿酸血症的流行病学研究进展》.疾病控制杂志,2004,8(2):152-154.我国高尿酸血症与痛风发病率逐年上升目前中国高尿酸血症患者达1.2亿，痛风患者约1700万！高尿酸血症发病率痛风发病率中国高尿酸血症和痛风发病率高尿酸血症的发病率与饮食和地域相关1.国外医学心血管疾病分析，2001，28:9～112.疾病控制杂志，2003，7（4）:305～3083.中国中西医结合肾病杂志，2005，6（7）:401～4034、青岛大学医学院报2011地47卷第6期5、中国慢性病预防与控制2012年底20卷第6期高尿酸血症发病率（%）我国沿海经济发达地区的高尿酸血症的患病率更高，说明了饮食习惯和结构与HUA有密切关系高尿酸的四大危害沉积于关节痛风性关节炎刺激血管壁动脉粥样硬化沉积于肾脏痛风性肾病尿酸结石损伤胰腺B细胞关节变形尿毒症冠心病/高血压/脑卒中糖尿病/代谢综合征对6339例（男2026，女4313）健康体检人群观察显示：血尿酸水平不仅与胰岛素抵抗指数（HOMA-IR）存在显著相关（相关系数0.16，P0.0001），同时随血尿酸升高，代谢综合征发生率也增加HUA加重胰岛素抵抗ArteriosclerThrombVascBiol,2005,25:1038-1044随访病例数：2951例时间：6-7年随访结果：基线血尿酸水平398μmol/L者比280μmol/L者的远期糖耐量异常和2型糖尿病的发病危险增加78%。血尿酸水平过高与糖耐量异常和糖尿病发病增高相关AmJCardiol,2002,89:12-17.HUA对代谢病危害的相关机理（IR）尿酸全身性影响直接细胞影响脂肪细胞氧分压↑促炎反应脂联素↓↓NO介导血管收缩↓骨骼肌血糖吸收受损胰岛素抵抗（IR）尿酸可能通过两种途径对胰岛素抵抗产生影响：一是减少NO介导的血管收缩从而使血糖吸收受损，二是直接升高氧分压造成促炎反应导致胰岛素抵抗EndocrineReviews.2009;30(1):96-116尿酸水平越高，发生高血压风险越大涉及2280例健康男性，持续21年的前瞻性研究发现，SUA≥416μmol/L人群,发生高血压风险与SUA297μmol/L人群相比，增加63%。Hypertension.2006;48:1031-1036NEnglJMed.2008October23;359(17):1811–1821.HUA是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素美国第一次全国健康与营养调查(NHANESI，1971-1975）和随访研究(1976-1992)的患者进行交叉对照分析(共5926例，年龄25-74岁)显示：尿酸是全病因死亡和冠心病死亡的独立危险因素，血尿酸每升高1mg/dL，心血管死亡率和缺血性心脏病死亡率：男性增加9%女性增加26%美国第三次全国健康与营养调查（NHANESIII）：血尿酸6mg/dL是冠心病的独立危险因素血尿酸7mg/dL是脑卒中的独立危险因素JAMA.2000;283(18):2404-2410;CardiolToday,1999,2:15*MultifariousArticlesHUA糖尿病一项持续10年针对4536例患者的研究发现,25%的糖尿病与高尿酸有关。代谢综合征72.9%的男性HUA患者同时具有一个以上代谢综合征因素,支持将HUA纳入代谢综合征(P＜0.05)。高血压Framingham研究表明,血尿酸(SUA)每增加77μmol/L,发生高血压的危险比为1.17(P=0.02)。肾脏损害HUA明显增加终末肾病的风险，男SUA≥7mg/dL,女≥6mg/dL时,终末肾病发生危险:男性增加4倍;女性增加9倍(P=0.0002)。脑卒中HUA是脑卒中独立危险因素,并加重患者预后不良。冠心病HUA是冠心病的独立危险因素，并加重冠心病不良预后。心肌梗死HUA是心梗的风险因素,SUA381μmol/L,患者死亡率风险比为1.87(P0.05)。HUA与多个靶器官的损害密切相关目录•高尿酸血症和痛风流行病学及其危害•高尿酸血症和痛风指南诊断标准•高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗•中外痛风指南的控制目标•合理选择降尿酸药物高尿酸血症（HUA）诊断标准正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹SUA水平：男性血尿酸浓度420umol／L女性血尿酸浓度360umol／L这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)尿酸的代谢过程体内尿酸的来源：外源性：20%食物中的核苷酸的分解内源性：80%内源性嘌呤合成核酸分解产生HUA的分型诊断15分型诊断：HUA患者低嘌呤饮食5天后，留取24h尿检测尿尿酸水平。根据SUA水平和尿尿酸排泄情况分为以下三型：（一）尿酸排泄不良型（二）尿酸生成过多型（三）混合型（注：尿酸清除率(Cua)=尿尿酸*每分钟尿量/SUA）考虑到肾功能对尿酸排泄的影响，以肌酐清除率（Ccr）校正，根据Cua/Ccr比值对HUA分型如下：10%为尿酸生成过多型，5%为尿酸排泄不良型，5%～10%为混合型。临床研究结果显示，90%的原发性HUA属于尿酸排泄不良型。HUA的分型诊断高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)痛风的诊断标准目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)分类标准进行诊断•关节液中有尿酸盐结晶或•痛风石或•如下12条中的6条–1次急性关节炎发作–1天内关节炎症达高峰–单关节炎发作–关节发红–MTPJ1肿胀或疼痛–单侧MTPJ1发作–单侧跗骨关节炎发作–可疑痛风石–高尿酸血症（HUA）–X线上有不对称性关节内肿胀–X线片有不伴骨糜烂的骨皮质下囊肿–炎症发作期滑液培养阴性WallaceSletal.ArthritisRheuma,1977,20:895-900;JclinRheumatol,2009,15:22-24金标准(确诊项）痛风诊断的金标准2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413偏振光显微镜下关节滑液或痛风石抽吸物中发现特异性尿酸盐结晶体，是确诊痛风的金标准。中国GOUT指南关于痛风诊断•急性痛风性关节炎的诊断：目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断。同时,应与蜂窝织炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴别。•间歇期痛风的诊断：有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。•慢性期痛风的诊断：皮下痛风石多于首次发作10年以上出现，是慢性期标志。反复急性发作多年，受累关节肿痛等症状持续不能缓解，结合骨关节的x线检查及在痛风石抽吸物中发现MSU晶体，可以确诊。2011年中国原发性痛风诊断和治疗指南.中华风湿病学杂志2011,6,16（6）：410-413目录•高尿酸血症和痛风流行病学及其危害•高尿酸血症和痛风指南诊断标准•高尿酸血症和痛风（GOUT）的治疗•中外痛风指南的控制目标•合理选择降尿酸药物高尿酸血症应早发现早治疗高尿酸血症对人体各个靶器官造成损害高尿酸血症导致痛风发作高尿酸血症应早期发现，早期治疗HUA的诱发因素易发人群：高龄、男性、肥胖、痛风家族史、经济状况好饮食因素：进食高嘌呤食物如肉类、海鲜、动物内脏、浓的肉汤等，饮酒（尤其是啤酒）可使血尿酸增加疾病因素：HUA多与高血压、高血脂、动脉硬化、冠心病、糖尿病伴发药物因素：如小剂量阿司匹林，袢利尿剂和噻嗪类利尿剂，环孢素-A、麦考酚酯、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等高尿酸血症的治疗建议改善生活方式2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中，强调生活方式改变是治疗HUA的核心，包括健康饮食、戒烟、坚持运动和控制体重。积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素2006年欧洲抗风湿联盟(EULAR)关于痛风防治建议中强调，积极控制与HUA相关的心血管危险因素如高脂血症、高血压、高血糖、肥胖和吸烟，应作为HUA治疗的重要组成部分。HUA患者慎用使血尿酸升高的药物利尿剂（噻嗪类、髓袢类）、烟酸、环胞菌素、他克莫司、吡嗪酰胺、糖皮质激素、尼古丁等。应用降低血尿酸的药物无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识高尿酸血症的治疗（一）一般治疗1.生活方式指导•生活方式改变包括：健康饮食、限制烟酒、坚持运动和控制体重等。改变生活方式同时也有利于对伴发症（例如CHD、肥胖、MS、糖尿病、高脂血症及高血压）的管理。积极开展患者医学教育，提高患者防病治病的意识，提高治疗依从性。荟萃分析显示饮食治疗大约可以降低10%～18%的SUA或使SUA降低70～90μmol/L。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)1健康饮食：已有痛风、HUA、有代谢性和心血管危险因素及中老年人群，饮食应以低嘌呤食物为主，建议见表2。2多饮水，戒烟限酒：每日饮水量保证尿量在每天1500ml以上，最好在每天2000ml以上。同时提倡戒烟，禁啤酒和白酒，红酒适量。3坚持运动，控制体重：每日中等强度运动30min以上。肥胖者应减体重，使体重控制在正常范围。高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)高尿酸血症和痛风治疗中国专家共识(2013)强调急性期的治疗，同时开始关注缓解期的降尿酸治疗强调急性期的治疗重视急性期的治疗，同时强调缓解期的降尿酸治疗,尤其是降尿酸治疗的达标和达标的长期性早期指南中期指南近期指南从指南更新看痛风（GOUT）治疗发展痛风的治疗遗传因素——家族易感性（不可控）环境因素——生活方式相关（可控）最佳治疗方案•非药物治疗+药物治疗•迅速有效地控制痛风急性发作•预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病•纠正高尿酸血症，阻止新的MSU晶体沉积促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的英国痛风治疗指南2007中国原发性痛风诊断和治疗指南2011合理饮水与碱化尿液•国内外痛风治疗指南均强调了痛风患者合理饮水的必要性。•强调：每日饮水应在2000ml以上，以保持尿量。•同时，将尿pH维持在6.2--6.9范围最为适宜。•碱化尿液有利于尿酸盐晶体溶解和从尿液排出。英国痛风治疗指南2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461关于痛风急性期降尿酸药物的应用迄今为止，国内外绝大多数痛风治疗指南均指出：降尿酸治疗均应在急性发作缓解至少2周后，方可开始。原因是如果急性痛风发作期采用降尿酸治疗，可能会加重痛风的症状。若在发作前使用降尿酸药物的可以继续用药但是，美国ACR痛风指南2012首次提出：在痛风急性发作期，如果已经使用抗炎药物，则可以开始降尿酸治疗。即：在有效抗炎药物保护下，降尿酸治疗并非禁忌。这一新观点有待于在以后的临床实践中加以验证。英国痛风治疗指南2007,中国原发性痛风诊断和治疗指南2011美国ACR痛风治疗指南2012ArthritisCareRes(Hoboken),2012,64(10):1447-1461痛风急性期治疗用药原则：•及早、足量使用，见效后逐渐减停用药方式：•秋水仙碱（colchicine）：口服给药0.5mg/h或1mg/2h，直至出现3个停药指标之一：①疼痛、炎症明显缓解；②出现恶心呕吐、腹泻等；③24小时总量达6mg。若消化道对秋水仙碱不能耐受，也可静脉给药，单一剂量不超过2mg，24小时总量4mg。•非甾类抗炎药（NSAIDs）：通常开始使用足量，症状缓解后减量。•糖皮