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%&’(慢性乙型肝炎防治指南（２０１９年版）中华医学会感染病学分会，中华医学会肝病学分会摘要：为了实现世界卫生组织提出的“２０３０年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，中华医学会感染病学分会和肝病学分会于２０１９年组织国内有关专家，以国内外慢性乙型肝炎病毒感染的基础、临床、预防研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（２０１９年版）》，为慢性乙型肝炎的预防、诊断和治疗提供重要依据。关键词：乙型肝炎，慢性；治疗学；诊疗准则（主题）中图分类号：Ｒ５１２．６２ 文献标志码：Ｂ 文章编号：１００１－５２５６（２０１９）１２－２６４８－２２ＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（ｖｅｒｓｉｏｎ２０１９）ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ；ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎＡｂｓｔｒａｃｔ：Ｉｎｏｒｄｅｒｔｏａｃｈｉｅｖｅｔｈｅｇｏａｌｏｆ“ｅｌｉｍｉｎａｔｉｎｇｖｉｒａｌｈｅｐａｔｉｔｉｓａｓａｍａｊｏｒｐｕｂｌｉｃｈｅａｌｔｈｔｈｒｅａｔｂｙ２０３０”ｅｓｔａｂｌｉｓｈｅｄｂｙｔｈｅＷｏｒｌｄＨｅａｌｔｈＯｒｇａｎｉｚａｔｉｏｎ，ＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓａｎｄＣｈｉｎｅｓｅＳｏｃｉｅｔｙｏｆＨｅｐａｔｏｌｏｇｙ，ＣｈｉｎｅｓｅＭｅｄｉｃａｌＡｓｓｏｃｉａｔｉｏｎ，ｏｒｇａｎｉｚｅｄｒｅｌａｔｅｄｅｘｐｅｒｔｓｉｎ２０１９ｔｏｕｐｄａｔｅａｎｄｄｅｖｅｌｏｐＧｕｉｄｅｌｉｎｅｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ（ｖｅｒｓｉｏｎ２０１９），ｗｉｔｈｒｅｆｅｒｅｎｃｅｔｏｔｈｅａｄｖａｎｃｅｓｉｎｔｈｅｂａｓｉｃａｎｄｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｅａｒｃｈｏｎｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢｖｉｒｕｓｉｎｆｅｃｔｉｏｎｉｎＣｈｉｎａａｎｄｆｏｒｅｉｇｎｃｏｕｎｔｒｉｅｓａｎｄｔｈｅａｃｔｕａｌｃｏｎｄｉｔｉｏｎｓｉｎＣｈｉｎａ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｐｒｏｖｉｄｅａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｂａｓｉｓｆｏｒｔｈｅｐｒｅｖｅｎｔｉｏｎ，ｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ｃｈｒｏｎｉｃ；ｔｈｅｒａｐｅｕｔｉｃｓ；ｐｒａｃｔｉｃｅｇｕｉｄｅｌｉｎｅｓａｓｔｏｐｉｃｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１９．１２．００７收稿日期：２０１９－１１－２０；修回日期：２０１９－１２－０９。通信作者：王贵强，电子信箱：ｊｏｈｎ１３１２１２＠ｓｉｎａ．ｃｏｍ；段钟平，电子信箱：ｄｕａｎ２５１７＠１６３．ｃｏｍ。 中华医学会感染病学分会和肝病学分会于２００５年组织国内有关专家制定了《慢性乙型肝炎防治指南》（第１版），并分别于２０１０年和２０１５年进行了更新。近４年来，国内外有关慢性ＨＢＶ感染的基础和临床研究都取得了重要进展，为更好地规范慢性乙型肝炎（ｃｈｒｏｎｉｃｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ，ＣＨＢ）的预防、诊断和治疗，助力实现ＷＨＯ提出的“２０３０年消除病毒性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，再次更新本指南。本指南旨在帮助临床医师在ＣＨＢ预防、诊断和治疗中做出合理决策，但并非强制性标准，也不可能包括或解决ＣＨＢ诊治中的所有问题。因此，临床医师在面对某一患者时，应在充分了解有关本病的最佳临床证据、认真考虑患者病情及其意愿的基础上，根据自己的专业知识、临床经验和可利用的医疗资源，制订全面合理的诊疗方案。本指南中的证据等级分为Ａ、Ｂ和Ｃ三个级别，推荐等级分为１和２两个级别，见表１（根据ＧＲＡＤＥ分级修订）。１ 术语（１）慢性ＨＢＶ感染：ＨＢｓＡｇ和（或）ＨＢＶＤＮＡ阳性６个月以上。（２）ＣＨＢ：由ＨＢＶ持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。（３）ＨＢＶ再激活（ＨＢＶｒｅａｃｔｉｖａｔｉｏｎ）：ＨＢｓＡｇ阳性／抗－ＨＢｃ阳性，或ＨＢｓＡｇ阴性／抗－ＨＢｃ阳性患者接受免疫抑制治疗或化学治疗时，ＨＢＶＤＮＡ较基线升高≥２ｌｇＩＵ／ｍｌ，或基线ＨＢＶＤＮＡ阴性者转为阳性，或ＨＢｓＡｇ由阴性转为阳性。表１ 推荐意见的证据等级和推荐等级级别详细说明证据等级 高质量（Ａ） 进一步研究不大可能改变对该评估结果的信心 中等质量（Ｂ） 进一步研究有可能对该评估结果的信心产生重要影响 低质量（Ｃ） 进一步研究很有可能影响该评估结果，且该评估结果很可能改变推荐等级 强推荐（１） 充分考虑到证据的质量、患者可能的预后及预防、诊断和治疗效果，有较高的成本效益比 弱推荐（２） 证据价值参差不齐，推荐意见存在不确定性，或推荐的意见可能会有较差的成本效益比等，更倾向于较低等级的推荐（４）ＨＢｅＡｇ阴转（ＨＢｅＡｇｃｌｅａｒａｎｃｅ）：既往ＨＢｅＡｇ阳性的患者ＨＢｅＡｇ消失。（５）ＨＢｅＡｇ血清学转换（ＨＢｅＡｇｓｅｒｏｃｏｎｖｅｒｓｉｏｎ）：既往ＨＢｅＡｇ阳性的患者ＨＢｅＡｇ消失，抗－ＨＢｅ出现。（６）乙型肝炎康复（ｒｅｓｏｌｖｅｄｈｅｐａｔｉｔｉｓＢ）：曾有急性或ＣＨＢ病史，现为ＨＢｓＡｇ持续阴性、抗－ＨＢｓ阳性或阴性、抗－ＨＢｃ阳性、ＨＢＶＤＮＡ低于最低检测下限、ＡＬＴ在正常范围。（７）病毒学突破（ｖｉｒｏｌｏｇｉｃｂｒｅａｋｔｈｒｏｕｇｈ）：核苷（酸）类似物（ｎｕｃｌｅｏｓｉｄｅ／ｎｕｃｌｅｏｔｉｄｅａｎａｌｏｇｕｅｓ，ＮＡｓ）治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，ＨＢＶＤＮＡ水平比治疗中最低值升高＞１ｌｇＩＵ／ｍｌ，或转阴性后又转为阳性，并在１个月后以相同试剂重复检测确证，可有或无ＡＬＴ升高。（８）病毒学复发（ｖｉｒｏｌｏｇｉｃｒｅｌａｐｓｅ）：获得病毒学应答的患者停药８４６２临床肝胆病杂志第３５卷第１２期２０１９年１２月 ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３５Ｎｏ．１２，Ｄｅｃ．２０１９后，间隔１个月２次检测ＨＢＶＤＮＡ均＞２×１０３ＩＵ／ｍｌ。（９）耐药（ｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）：在抗病毒治疗过程中，检测到与ＨＢＶ耐药相关的基因突变，称为基因型耐药（ｇｅｎｏｔｙｐｉｃｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）。体外实验显示，抗病毒药物敏感性降低，并与基因耐药相关，称为表型耐药（ｐｈｅｎｏｔｙｐｉｃｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）。针对１种抗病毒药物出现的耐药突变对另外１种或几种抗病毒药物也出现耐药，称为交叉耐药（ｃｒｏｓｓｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）。至少对２种不同类别的ＮＡｓ耐药，称为多重耐药（ｍｕｌｔｉｄｒｕｇｒｅｓｉｓｔａｎｃｅ）。２ 流行病学和预防２．１ 流行病学 ＨＢＶ感染呈世界性流行，但不同地区ＨＢＶ感染的流行强度差异很大。据ＷＨＯ报道，全球约有２．５７亿慢性ＨＢＶ感染者，非洲地区和西太平洋地区占６８％［１］。全球每年约有８８．７万人死于ＨＢＶ感染相关疾病，其中肝硬化占３０％，原发性肝细胞癌（ｈｅｐａｔｏｃｅｌｌｕｌａｒｃａｒｃｉｎｏｍａ，ＨＣＣ）占４５％。我国肝硬化和ＨＣＣ患者中，由ＨＢＶ所致者分别为７７％和８４％。东南亚和西太平洋地区一般人群的ＨＢｓＡｇ流行率分别为２％（３９００万例）和６．２％（１．１５亿例）。亚洲ＨＢＶ地方性流行程度各不相同，多数亚洲地区为中至高流行区，少数为低流行区。２０１４年，中国ＣＤＣ对全国１～２９岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，１～４岁、５～１４岁和１５～２９岁人群ＨＢｓＡｇ流行率分别为０．３２％、０．９４％和４．３８％［２］，与１９９２年比较，分别下降了９６．７％、９１．２％和５５．１％。据估计，目前我国一般人群ＨＢｓＡｇ流行率为５％～６％，慢性ＨＢＶ感染者约７０００万例，其中ＣＨＢ患者约２０００万～３０００万例［３］。ＨＢＶ经母婴、血液（包括皮肤和黏膜微小创伤）和性接触传播。在我国实施新生儿乙型肝炎疫苗免疫规化前，ＨＢＶ以母婴传播为主，占３０％～５０％［４］，多发生在围生期，通过ＨＢＶ阳性母亲的血液和体液传播。母亲的ＨＢＶＤＮＡ水平与新生儿感染ＨＢＶ风险密切相关：ＨＢｅＡｇ阳性、ＨＢＶＤＮＡ高水平母亲的新生儿更易发生母婴传播［５］。成人主要经血液和性接触传播。有注射毒品史、应用免疫抑制剂治疗的患者，既往有输血史、接受血液透析的患者，ＨＣＶ感染者、ＨＩＶ感染者、ＨＢｓＡｇ阳性者的家庭成员、有接触血液或体液职业危险的卫生保健人员和公共安全工作人员、囚犯，以及未接种乙型肝炎疫苗的糖尿病患者等均有较高的ＨＢＶ感染风险［６］。由于对献血员实施严格的ＨＢｓＡｇ和ＨＢＶＤＮＡ筛查，采取安全注射措施，经输血或血液制品传播已较少发生。ＨＢＶ也可经破损的皮肤或黏膜传播，如修足、纹身、扎耳环孔、医务人员工作中的意外暴露、共用剃须刀和牙具等［６］。与ＨＢＶ感染者发生无防护的性接触，特别是有多个性伴侣者、男男同性性行为者，其感染ＨＢＶ的危险性高［７］。ＨＢＶ不经呼吸道和消化道传播。因此，日常学习、工作或生活接触，如在同一办公室工作（包括共用计算机等）、握手、拥抱、同住一宿舍、同一餐厅用餐和共用厕所等无血液暴露的接触，不会传染ＨＢＶ。流行病学和实验研究未发现ＨＢＶ能经吸血昆虫（蚊和臭虫等）传播［８］。２．２ 预防２．２．１ 保护易感人群 接种乙型肝炎疫苗是预防ＨＢＶ感染最有效的方法。乙型肝炎疫苗的接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿［９］，１５岁以下未免疫人群和高危人群［７，１０］。乙型肝炎疫苗全程需接种３针，按照０、１和６个月的程序，即接种第１针疫苗后，在１个月和６个月时注射第２针和第３针。接种乙型肝炎疫苗越早越好。新生儿接种部位为上臂外侧三角肌或大腿前外侧中部肌内注射；儿童和成人为上臂三角肌中部肌内注射。患重症疾病的新生儿，如极低出生体质量儿、严重出生缺陷、重度窒息、呼吸窘迫综合征等，应在生命体征平稳后，尽早接种第１针乙型肝炎疫苗。新生儿乙型肝炎疫苗的接种剂量：（１）重组酵母乙型肝炎疫苗每针次１０μｇ，不论母亲ＨＢｓＡｇ阳性与否；（２）重组中国仓鼠卵巢（Ｃｈｉｎｅｓｅｈａｍｓｔｅｒｏｖａｒｙ，ＣＨＯ）细胞乙型肝炎疫苗，每针次１０μｇ或２０μｇ，ＨＢｓＡｇ阴性母亲的新生儿接种１０μｇ；ＨＢｓＡｇ阳性母亲的新生儿接种２０μｇ。对成人建议接种３针２０μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗或２０μｇ重组ＣＨＯ细胞乙型肝炎疫苗。对免疫功能低下或无应答者，应增加疫苗的接种剂量（如６０μｇ）和针次；对０、１和６个月程序无应答者可再接种１针６０μｇ或３针２０μｇ乙型肝炎疫苗，并于第２次接种乙型肝炎疫苗后１～２个月时检测血清抗－ＨＢｓ，如仍无应答，可再接种１针６０μｇ重组酵母乙型肝炎疫苗。接种乙型肝炎疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续３０年［１１］，因此，一般人群不需要进行抗－ＨＢｓ监测或加强免疫，但对高危人群或免疫功能低下者等可监测抗－ＨＢｓ，如抗－ＨＢｓ＜１０ｍＩＵ／ｍｌ，可再次接种１针乙型肝炎疫苗［７］。未感染过ＨＢＶ的妇女在妊娠期间接种乙型肝炎疫苗是安全的［１２－１３］；除按常规程序接种外，加速疫苗接种程序（０、１和２个月程序）已被证明是可行和有效的［１４］。意外暴露者是指其皮肤或黏膜接触ＨＢｓＡｇ阳性或ＨＢｓＡｇ不详患者的血液或体液，或被其污染的针头刺伤者。２．２．２ 管理传染源 对首次确定的ＨＢｓＡｇ阳性者，如符合传染病报告标准的，应按规定向当地ＣＤＣ报告，并建议对其家庭成员进行血清ＨＢｓＡｇ、抗－ＨＢｓ和抗－ＨＢｃ检测，对易感者接种乙型肝炎疫苗。ＨＢＶ感染者的传染性高低主要取决于血液中ＨＢＶＤＮＡ水平，与血清ＡＬＴ、ＡＳＴ和胆红素水平无关。建议在不涉及入托、入学、入职的健康体格检查和医疗活动中，积极检测ＨＢＶ感染标志物，以达到早期诊断、早期治疗、降低疾病危害的目的。对乙型肝炎患者和携带者的随访见“１５慢性ＨＢＶ感染者的监测和随访管理”部分。慢性ＨＢＶ感染者应避免与他人共用牙具、剃须刀、注射器及