59高血压急症的诊断和治疗

高血压急症的诊断和治疗高血压危象的概念高血压急症：在某些诱因作用下，血压突然和显著升高（超过180/120mmHg），同时伴有进行性心、脑、肾等重要靶器官功能不全的表现。高血压亚急症：血压显著升高蛋不伴靶器官损害。患者可以有血压明显升高造成的症状，如头痛，胸闷，鼻出血和烦躁不安等。相当多的患者有服药顺从性不好、治疗不足或焦虑有关。高血压脑病、颅内出血（脑出血和蛛网膜下腔出血）、脑梗死急性心力衰竭、肺水肿、急性冠脉综合征（不稳定型心绞痛、急性非ST段抬高和ST段抬高心肌梗死）、主动脉夹层子痫急进型-恶性高血压肾脏病变：如急性肾小球肾炎循环儿茶酚胺过多：如嗜络细胞瘤危象外科情况：如术后高血压一部分高血压急症并不伴有特别高的血压值：妊娠期或某些急性肾小球肾炎患者、并发急性肺水肿、主动脉夹层动脉瘤、心肌梗死者，及时血压仅为中度升高，也应视为高血压急症急进型-恶性高血压概念：血压急剧升高伴3级和或4级眼底改变（1级动脉狭窄迂曲；级动静脉交叉压迫症正常动静脉比2：3；3级出血、渗出、棉絮斑、视网膜水肿；4级视乳头水肿）机制：极高血压非特异作用的结果。可能是一个或多个血管活性因子激活的结果。结构改变：肾脏增生性肾小动脉硬化和进行性肾小球硬化急进型-恶性高血压的临床特征血压：舒张压大于140mmHg眼底表现：出血、渗出、视乳头水肿神经系统症状：头痛、意识模糊、嗜睡、昏睡、视力丧失、局灶性缺损、抽搐、昏迷肾脏症状：少尿、氮质血症胃肠道症状：恶心、呕吐高血压脑病概念：血压骤然升高，引起严重头痛和精神状态改变等症状的临床综合征病理生理过高的血压突破了脑血流自动调节范围，脑组织血流灌注过多，引起脑水肿。高血压脑病临床表现：反应迟钝或意识不清、局部神经缺损、视网膜病变伴视乳头水肿及偶有局灶型癫痫发作。鉴别诊断：脑卒中颅内出血癫痫发作其他精神障碍脑炎尽快行头部CT检查高血压急症的临床特征血压：常大于220/140mmHg眼底：出血、炎症和水肿神经系统：头痛、意识障碍、嗜睡、浅昏迷和昏迷、失明、癫痫及神经系统体征心脏体征：心尖搏动增强、心脏扩大、心律失常、奔马律肾脏：少尿、蛋白尿、血尿、氮质血症胃肠道：恶心、呕吐高血压急症治疗原则迅速降低血压如情况允许，急躁加用口服药控制性降压合理选择降压药物高血压急症的处理早期评估和整体评价询问病史高血压的持续时间和严重程度用药史及依从情况其他共存疾病病史体格检查初始实验室检查高血压急症的处理进入急诊抢救室或加强监护室，持续监测血压立即进行降压治疗以阻止靶器官进一步损害并针对不同的靶器官损害给予相应的处理尽快应用适合的降压药；要明确用药种类、用药途径、血压目标水平和降压速度等酌情使用有效的镇静药以消除患者恐惧心理高血压急症静注或肌注降压药高血压急症静注或肌注降压药拉贝洛尔25-75mgiv，0.5-2mg/minivgtt5-10min起效，持续3-6小时副作用：呕吐、心脏传导阻滞、直立性低血压治疗高血压急症的口服药物短效口服药硝苯地平：因心肌缺血和脑血管事件的增加已禁止卡托普利：25mg口服15-30分钟起效，作用持续时间6-8小时，可根据患者的反应在1-2小时重复使用。舌下给药15-20分钟起效，1小时内达高峰拉贝洛尔：口服有效剂量200-400mg，30min-2h起效，作用持续时间2-12小时门诊随诊患者可考虑使用长效、复方药物。高血压急症血压控制的目标初始阶段（数分钟到1小时内）平均动脉压的降低幅度不超过治疗水平的25%2-6小时内将血压降至160/100mmHg左右临床情况稳定，在以后24-48小时逐步降低血压达到正常水平达到初始靶目标血压，开始口服降压药，静脉药渐减量至停用高血压急症血压控制的目标因人而异地制定具体方案ACS或以前没有高血压病史的高血压脑病，急性肾小球肾炎、子痫等，初始目标血压水平可适当降低主动脉夹层动脉瘤，低至收缩压100-110mmHg给予足量的B-受体阻滞剂特殊高血压急症的治疗高血压脑病首选硝普钠，亦可用拉贝洛尔降压不宜过快，1小时内平均动脉压降低20-25%，或舒张压降至100mmHg急性主动脉夹层迅速降压，15-30分内使SBp降至100-110mmHg,平均动脉压降至80mmHg。首选硝普钠，给予足量B-受体阻滞剂，心律降至60次/分特殊高血压急症的治疗急性缺血性脑卒中1.准备溶栓患者，血压应180/100mmHg2.缺血性脑卒中后24小时内血压升高应谨慎处理。SBP≥200mmHg，或DBP≥110mmHg，或伴有严重心功能不全、主动脉夹层、高血压脑病的患者可予以降压治疗。可选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物3.卒中后若病情稳定，血压持续≥140/90mmHg，无禁忌，于起病数天后回复发病前用药或开始降压治疗特殊高血压急症的治疗急性脑出血综合管理血压，分析血压升高原因，再根据血压情况巨鼎是否进行降压治疗SBP＞220mmHg，积极使用静脉降压药物SBP＞180mmHg，可食用静脉降压药物，根据患者临床表现调整降压速度160/90mmHg可作为参考的降压目标值特殊高血压急症的治疗急性脑出血在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，每隔5-15分钟进行1次血压监测早期积极降压是安全的，其改善患者预后的有效性还有待进一步验证常用药物：地尔硫卓、乌拉地尔、尼卡地平和艾司洛尔急性脑血管静脉降压药选择原则维持脑血流灌注相对稳定特殊高血压急症的治疗心肌梗死和不稳定心绞痛首选硝酸甘油：增加冠脉血流量和心肌氧利用、降低前负荷、扩张动脉降低后负荷。静脉应用拉贝洛尔有效硝普钠：重症高血压可考虑应用急性左心衰和肺水肿应用硝普钠使之降至接近正常水平，亦可静脉滴注硝酸甘油急性心血管病静脉降压药选择原则不增加心悸耗氧量抑制交感和RAS系统肾功能不全静脉降压药选择不影响肾血流量不影响药物在体内蓄积适合药物：乌拉地尔需谨慎：硝普钠特殊高血压急症的治疗先兆子痫定义：妊娠20周以后的血压升高伴临床蛋白尿（24小时尿蛋白＞300mg）中度先兆子痫定义：血压＞160/110mmHg，有大量蛋白尿，病出现头痛、视力模糊、肺水肿、少尿、实验室检查异常，常合并胎盘功能异常特殊高血压急症治疗妊娠合并高血压的处理1.原则上采用尽可能少的药物种类和剂量2.主要目的最大限度降低母婴病死率3.重症先兆子痫，建议静脉应用硫酸镁为首选药物。拉贝洛尔也可静脉应用高血压亚急症的处理在24-48小时将血压缓慢降至160/100mmHg初始治疗在门诊或急诊室，用药后观察5-6小时2-3天后门诊调整剂量，应用长效制剂控制至最终的靶目标血压注意避免对某些无并发症但血压较高的患者进行过度治疗静脉或大剂量口服负荷量降压药可产生副作用或低血压