新生儿-换血

新生儿换血术在高胆红素血症中的应用湖南省长沙前言新生儿高胆红素血症是新生儿科常见疾病，严重时可引起胆红素脑病，造成不可逆的神经系统损害。换血疗法是新生儿治疗高胆红素血症最迅速且有效的方法，是目前唯一的有效抢救手段。换血目的换出抗体和致敏红细胞，减轻溶血降低血清胆红素浓度，防止核黄疸纠正贫血、防止心力衰竭案例1患儿，男，早产，双胎之大出生于当地某医院，生后人工喂养，第3天出现皮肤黄染，一直住当地医院治疗，每天测TCB高，未查血清胆红素，黄疸未处理，12月时诊断脑瘫、智力低下、营养不良，有医疗纠纷。其双胎之小，因出生体比大毛轻，皮肤黄疸重，出生不久即转我院新生儿1科综合治疗(换血1次)。16个月时生长发育、运动、智力等均正常。案例2患儿，女，5天，皮肤黄染3天入院出生于常德某医院，否认羊膜早破、窒息缺氧史生后母乳喂养，第2天出现皮肤黄染，第3天出院，出院后黄疸渐加重，即到出生医院就诊，查皮肤重度黄染，即转我院新生儿科我院换血2次,最后全愈出院，无医疗纠纷换血指征新生儿出生时脐带血血红蛋白低于110g/L，伴水肿、肝脾肿大、心力衰竭者血清胆红素值超过换血标准且主要是未结合胆红素者凡有早期核黄疸症状者，不论血清胆红素浓度高低都应考虑换血换血【换血标准列线图表】换血指征早产儿及前一胎有死胎，全身水肿、严重贫血等病史者，此胎往往也严重“光疗失败”是指光疗4～6h后，血清胆红素仍上升8.6µmol/（L.h）[0.5mg/dl.h]，可视为光疗失败，准备换血。凡符合以上任何一条，并经家属同意者均可考虑换血术的意义是降低血胆红素最快速的方法。可以纠正贫血。对于母子血型不合溶血病患儿，可降低血中特异性抗体滴度而缩短病程，减轻病情。对于脓毒症患儿，可换出血中炎性介质以及内毒素等有害物质。血液的选择血液应选用新鲜血，现配、现采、现用最好，先置室内预热，使与体温相接近库血储存时间不要超过3天，若保存较久，游离钾离子增高，可以引起致命的高钾血症在新鲜血来源困难不能满足急需时，可用深低温（-80℃）保存的冷冻血，解冻后即可使用血型选择次序Rh溶血病抗C、E等者1、Rh型同母、ABO型同儿2、Rh型同母、O型血3、无抗C、E等IgG的任何Rh型，ABO型同儿4、无抗C、E等IgG的任何RhRh溶血病有抗D者1、Rh阴性，ABO型同儿2、Rh阴性、O型血3、无抗DIgG的Rh阳性、ABO型同儿4、无抗DIgG的Rh阳性、O型血ABO溶血病1、O型红细胞，AB型血浆2、O型血3、同型血不明原因1.同型血2.O型血换血步骤环境准备新生儿换血室室温维持在24～26℃，辐射抢救台温度设置肤温36.5℃局部紫外线照射消毒。用物准备血液:血库取回新鲜，先置室内预热，使与体温相接近，特别是冬季注意血液温度仪器：辐射台、监护仪、输血泵、吸痰器、抢救用物（喉镜、复苏囊、气管导管等）微量血糖测定仪、无菌物品：输血器、注射器、留置针、针头、治疗巾、手术衣、试管、推注式输液泵、废血瓶、三通管等。药品：10%葡萄糖、10%葡萄糖酸钙、5%NaHCO3、盐酸肾上腺素、地塞米松、肝素、硫酸鱼精蛋白、生理盐水人员准备换血护士两名（操作一人，巡回一人）、医生一名（观察记录者);必须了解病史,严格掌握换血指征;操作前洗手戴口罩、穿手术衣、戴手套。患儿准备换血前双面蓝光照射，静脉输入白蛋白换血前禁食6h，或抽出胃内容物水合氯醛镇静，使其入睡患儿应放置辐射台上，取仰卧位；必要时用夹板、棉垫、绷带固定四肢心电监护、血氧饱和度监测、血压监测开通3条换血通路（动脉通路1条、静脉通路2条，其中1条通路泵血用，另一条通路泵入常规液体）家长准备医生和护士与其谈话，心理护理告知换血的目的、方法、风险签署换血同意书互助献血换血换血通道的连接静脉端的连接顺序：血液（浓缩红、血浆）→输血泵→静脉留置针动脉端的连接顺序:动脉留置针→换血管→三通管→输血器→输血泵→血瓶（空输液瓶）红细胞血浆换血通道的建立输血泵泵换血通道的建立ml/h无菌瓶12.5u/ml肝稀释液素30ml/h换血换血量的估算通常为新生儿血容量的2倍新生儿血容量为85ml/kg，换血量为150ml-180ml/kg换血输液器必须用50u/ml的肝素稀释液预冲每换100ml血可缓慢注射10%葡萄糖酸钙1-2ml以防低血钙换血同时静脉补液速度应尽量减慢，否则会干扰静脉压控制，以致输液量过度导致心力衰竭。换血换血速度换血换血时间一般为2-3小时。如使用输液泵，一般以2～5ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉同步均匀换血,同时静脉补钙。双倍血容量换血可换出约85％～90％的致敏红细胞及降低循环中60％的胆红素和抗体。注意事项严格执行三查八对制度，特别是核对血型动、静脉同步进行换血,强调同步,以保持内环境的稳定换血前中后各采集血标本一次，检测胆红素、血红蛋白、红细胞、血糖、血钙等。精确记录输出、输入量及时间。注意事项严格无菌操作,严防空气栓塞。保持血管通路的畅通；防止输入血液温度太低同时注意观察置管肢体远端皮肤颜色，警惕低体温、酸中毒严密观察病情变化,每30min记录一次T、HR、BP、SPO2和尿量、皮肤颜色等注意防止并发症的发生。并发症酸中毒低体温心功能障碍空气栓塞低血容量性休克可防可控——生命体征平稳，体内环境稳定才能换血，严密观察病情，及时处理，术后密切观察术后护理患儿送新生儿室重点护理，继续蓝光光疗，按医嘱正确使用白蛋白保持呼吸道通畅，平卧位,头侧向一边，禁食2～4h密切观察体温、心率、呼吸、血压、尿量、神志、肌张力等的改变,观察有无胆红素脑病的早期症状术后每1～3天检验一次血常规，血清胆红素术后护理警惕：一次换血后组织内的胆红素可再回入血浆，加上骨髓活脾脏中致敏红细胞的分解以及换入红细胞的衰老死亡，可使血清胆红素再次升高或超过第一次换血前的浓度。应按换血指征再次换血。文件书写换血知情同意书，家长签字。专人记录换血过程的生命体征、血液量、速度等双人核对血液，双人签名，方可用血。案例3患儿，女，17小时，皮肤黄染3小时，由省内一三甲医院转入我科母孕育史：人工流产2次，第三胎出生后9小时不明原因死亡体查：全身可见散在青紫及瘀斑，危急值：血红蛋白(HGB)106g/L；贫血、血小板极低、总胆红素397.76umol/L，达换血水平案例4患儿，女，4天，因皮肤染4天，15:00入院父母未发现黄疸，由当地医生发现重度黄疸，转我院体查：TCB22.5mg/dl,全身皮肤重度黄染、四肢抽搐、尖叫、角弓反张立即约血，查血气酸中毒、高血糖纠酸、降糖后换血案例4换血时T36.8℃，心率150次/分；呼吸不规则40—60次/分，BP90/52mmHg喉鸣，肺出血，插管转重症监护室酸中毒、低体温、高血糖纠酸、复温、降糖思考：危重复杂病人我们应该怎么办？案例5患儿A，男，3天，重度黄疸，需换血治疗患儿B，女，6天，重度黄疸，需换血治疗两台换血术同时进行患儿B,换血即将结束时出现反应差、血压下降，皮肤苍白，急查血常规，Hb70g/L思考：患儿B病情变化可能是什么原因？我院换血术创新点社会效益：扩大了我院在省内外的影响换血病人逐年增加。换血人次居全国之首。缩短了换血前准备时间，减少了脑损伤的可能采用单倍剂量换血，节约了血资源我院换血术创新点首家对换血前准备时间进行环节质量控制。换血台次在国内最多重度高胆伴多器官功能衰竭患儿实施换血治疗并取得成功总结胆红素脑病易防难治，重在防。国内外的发病状况英国十年不到10例。美国：0报告，问责制。我国：全国33家三甲医院参加，调查时间2009-1月至2009-12月共报告胆红素脑病或核黄疸348例总结通过及时积极光疗、换血术等在很大程度上是应该可以避免胆红素脑病的发生，但是，换血术不能治疗已经发生的脑损伤因此，对于新生儿高胆红素血症及其高危因素的早期识别、早期干预尤为重要健康教育的重要性积极防控——健康教育强调产科的健康教育，特别要注意早产、低体重儿、贫血、前一胎为高胆或死胎、G-6PD家族史者重视产科出院后一周内的观察新生儿科的健康教育谢谢大家!