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妇幼保健服务的重要领域-儿童早期发展朱宗涵中国妇幼保健协会2014–12北京新时期儿童保健的挑战和策略—目标•生存Survivor•保护Protection•发展Development方针：儿童优先联合国于1990年召开了世界儿童首脑会议WorldSummitforChildren，参加会议的各国首脑签署:《儿童权利公约》ConventionontheRightsoftheChild《儿童生存、保护和发展世界宣言》WorldDeclarationontheSurvival,ProtectionandDevelopmentofChildren儿童优先和儿童生存、保护和发展成为各国政府的承诺，成为儿童保健工作的主要目标和基本策略。儿童医疗保健工作的成就我国人口健康指标的变化主要指标1950s199020002012年-------------------------------------------------------------------------------------婴儿死亡率(‰)20050.232.219.3孕产妇死亡率(1/10万)150088.953.024.5出生率(‰)3612.9人均期望寿命(岁)3574.8-------------------------------------------------------------------------------------(卫生部卫生统计年报)三高一低三低一高儿童医疗保健工作的成就05101520253035低体重率生长迟缓率19901995200020055岁以下儿童营养不良发生率5岁以下儿童死亡率我国儿童医疗保健服务面临的挑战•儿童健康依然面临很多挑战–城乡差别和地区差别•大量儿童生长发育的潜力没有得到应有的发展–如何从人口大国变成人力资源强国•儿童医疗保健资源严重不足：儿科队伍严重不足，儿科医疗机构严重不足，儿科药品严重不足。•儿科服务体系尚不完善，社区和基层儿科服务缺乏，没有儿科全科医师。•医学院校中儿科系撤销（1998）,失去了儿科医生培养的基础，对儿科教育、科研和学术发展造成严重的不利的影响，失去了重要的发展平台和话语权。•儿科教育和科研力量严重不足，•缺乏儿科发展的战略思想、规划和行动。•对社会和政府的呼吁和公关能力不够，•在医改中，儿科没有得到足够的重视，几乎被“边缘化”。为什么儿童健康和发展如此重要生命早期的健康和发展成为一个热门的跨领域的话题。研究成果涉及面越来越广：•脑和神经科学•健康和疾病的发育起源•生命周期理论•表观遗传学-发育的遗传机制和环境机制•发育生物学和发育儿科学•教育生物学•社会经济学研究JamesHeckman：社会经济发展模型表明，在儿童早期的投入回报率将远高于对成年期的投入回报率。国内外现状•哥本哈根共识（CopenhengenConsensus）2012年的哥本哈根共识的排序，第一位的是“儿童早期的营养和教育”。每年全球投入30亿，即每人100美元，可以至少降低全球儿童的慢性营养不良36%，其成本效益比是1:30.•在生命早期关注儿童的健康发展已经成为一个国家对未来人力资源的投入，可以提高国家经济发展水平和综合竞争力。因此，各国越来越重视儿童早期发展项目，无论在发达国家还是发展中国，儿童早期发展项目都被列入重要的国家战略。从新的视角认识儿童健康和发展的重要意义我们正处在一个飞速变革的时代社会经济发展模式也在转变：工业经济知识经济资源型发展知识型发展未来世界竞争的基础：人才和人力资源儿童早期发展面临的挑战–快速变化的社会•今天出生的孩子等他们长到大学毕业的时候已经是2038年,那时将会是一个什么样的世界？没有人能知道。•这意味着我们必须培养我们的孩子去面对今天的父母和老师还不了解的未来。那时，需要发现和解决的问题，今天无人知晓；那时，很多的工作和岗位，今天尚不存在。•这一切意味着，变化越来越快：-农耕时期以千年计-工业化时代以百年计-信息化时代以10年计儿童早期发展面临的挑战–快速变化的社会•“学会数理化走遍天下都不怕”已成为历史•成功将不再取决于你现在掌握了多少知识和技术，而在于你是否能获取不断出现的新知识和新思想的能力，是否能够不断提出新的设想和计划，并具备把新的思想变成新的实践的能力。•这将是人类自身发展面临的新的历史阶段和挑战。•儿童发展，特别是儿童早期发展必将成为越来越重要的主题。儿童早期发展面临的挑战–快速变化的社会•我们需要建立全新的儿童健康和发展的理念，促进儿童向着新的方向健康成长，并帮助他们，在越来越快速变化的社会中，做好面对未来的准备。•为儿童打下坚实的基础，在他们人生的未来能肩负起人类发展的重任，这是今天的父母、家庭、社会和儿童工作者为人类发展肩负的责任。•基于创新思维的儿童早期发展的研究将成为新的历史阶段必须面对的挑战。•创新在哪里？儿童健康和发展的再定义树立创新的健康观：没有疾病diseases良好状态well-being充分发展potential•把握儿童健康和发展的基本机制：遗传和环境儿童健康和发展的再定义树立创新的发展观：体格生理发育physical心理行为发育mentalPMS策略社会能力发育social•儿童保健发展的定义：是要努力消除疾病和致病因素对儿童的危害，并努力保障和促进儿童获得生理、心理和社会能力的全面发展。儿童早期发展的定义儿童早期发展(earlychilddevelopment)是指从胎儿期到学龄前期儿童早期的生理、心理和社会能力等发育潜力的全面发展，是儿童健康的重要组成部分，更是人一生健康和能力的基础。保障和促进儿童早期发展是儿童保健的重要任务。生命的最初1000天：-9～24月-基础作用-长期忽视深远意义，脆弱性，可塑性从整个生命周期去认识儿童早期发展生命周期理论指出：受精卵–胎儿期-新生儿–婴幼儿-儿童–青少年-成人生命早期的意义在哪里？“3岁看大，7岁看老”生命最初1000天发生了什么？围孕期孕期儿童早期儿童早期发展为一生奠定了基础宫内发育：受精卵胎儿期380mmCRlength340mmCRlength300mmCRlength270mmCRlength230mmCRlength140mmCRlength190mmCRlength90mmCRlengthcrowntorump(CR)measurements宫内环境营养感染损伤抑郁IntrauterineProgramming宫内编程遗传信息+宫内环境信息受精卵的意义：物质？能量？信息-以基因为载体的遗传信息受精Newbornchild1year3yearsAgeHigh(cm)50100753.2kilos9.6kilos15kilos0-3岁期间生长指标变化:2x身高增长5x体重增长+1-2g/d脑重增长生理、心理、社会能力发展（体格、运动、语言、认知、情感、交流、自主等）遗传机制和环境机制交互作用的结果–发育的遗传和环境印迹，无处不在！自然和养育：发育的快速阶段9kg15kg3kg新生儿350g30%800g50%1000g75%过敏肥胖心血管疾病糖尿病出生+36m发育/代谢编程脑和神经发育营养感染过敏心理发育健康生活质量劳动生产能力发育因素-9m儿童早期发展的重要性–为人类发展奠定基础健康疾病围孕期健康和疾病的发育起源DevelopmentaloriginsofhealthanddiseasesAlifecourseapproachtohealthanddiseases为人类发展奠定基础儿童早期发展的重要主题:生命第1000天生命最初的1000天–从孕期到2岁：改变一生，改变未来•这是关于人类未来的重要主题！•这是尚未被重视的主题！•生命的最初1000天，即从怀孕到2岁期间，母婴营养和养育环境，对儿童的生长发育起到决定性的作用，并影响儿童的未来，为一生奠定基础。儿童在生命早期获得什么？•健康•情感•思想•能力-认知能力-非认知能力Nature-遗传机制：发育的潜力Nurture–环境机制：发育潜力的实现生命最初的1000天：改变一生，改变未来一生观念和能力的基础儿童早期发展体现了妇幼保健观念的创新•基于疾病的健康观基于发展的健康观•基于简单维度的发展观基于复杂系统的发展观（生理、心理、社会能力）•基于发育阶段的局部观念基于生命周期的全局观念•认识和把握儿童发展的基本机制：遗传和环境•明确儿童早期发展与社会经济发展以及与人类发展的关系，从国家发展战略的高度提升妇幼保健事业的定位。儿童早期发展体现了妇幼保健观念的创新•既要将儿童健康前移到孕期和围孕期，更要后移到成人期疾病的预防和人类发展-强调儿童保健和孕期保健更紧密的合作，为儿童健康和发展提供连续和全程的服务。•既重视儿童内在发育的潜力，更重视儿童发育的早期环境–强调儿童早期发展全方位的干预和服务策略：儿童、父母家庭、社区。•既重视儿童早期生理和体格的发育，更要重视儿童心理行为、情感、认知能力、非认知能力以及思想观念的发展–强调保障和促进儿童早期发展的综合性和系统性，提供多方位的系统的服务。（PMS策略）儿童早期健康和发展观念的创新•明确儿童健康和发展与社会经济发展以及与人类发展的关系，从国家发展战略的高度提升儿童健康和发展事业的定位。•我们为推动儿科事业和儿童医疗保健服务应该做些什么？构建新的儿科学科体系儿科学是儿童和青少年期医学的综合学科，包括：基础儿科学，临床儿科学，预防儿科学儿科学新兴的亚专科：•发育儿科学•营养儿科学•环境儿科学•遗传儿科学•社会儿科学•灾害儿科学•儿童保健学•儿科药物学相关学科的人才严重不足，儿科医生集中在临床儿科学儿科不是专科,儿科不是缩小的内科儿科覆盖临床医学的全部学科：内、外、皮肤、五官、口腔小儿妇科(青春期医学–AdolescentMedicine）胎儿医学成人和老年医学-成人疾病的儿童期预防-DOHaD理论（健康和疾病的发育起源：DevelopmentalOriginsofHealthandDiseases）儿内科具有内科的几乎全部的亚专科：儿童保健、围生医学、新生儿、感染、消化、呼吸、心血管、泌尿、血液及肿瘤、神经、精神心理、内分泌、免疫、遗传代谢、急救、康复、营养等儿科需要全面的技术支持：护理、影像、检验、药物、麻醉、公共卫生、心理等他们应该接受儿科的基本训练。建立综合性儿童医院或儿童医学中心的必要性。临床儿科学的亚专科儿科学定位•现代医学和医学教育是基于成人医学的体系，不能充分反映儿科的特点和规律。•儿科应该是以发育生物学和发育生命科学为基础的医学体系，覆盖了从受精卵到青春期的漫长的生命过程，这是一个不断演变，不断发展的动态过程。其内容已经远远超过了基于成人的现代医学的范围。•我们面对的对象：胚胎期、胎儿期、新生儿期、婴幼儿期、学龄前期、学龄期、青春期。改革和发展儿科服务体系原则•基于不同发育阶段的连续性服务孕期-新生儿-婴幼儿-学龄儿-青少年•基于PMS儿童发展策略的综合性服务医疗、保健、养育、安全、教育•基于多部门整合的多元化服务机构、社区、家庭MedicalHome发展多层次儿科服务儿科医生：普通儿科医生（儿科全科医生）社区儿科工作者儿科专科医生全科儿科医生和基层儿科服务普及儿科诊所综合医院儿科儿童医院（综合）大学附属儿童医院（临床，教学，科研）妇儿医院妇幼保健院100%儿童20%儿童30%医疗资源70%医疗资源重点发展基层儿科服务大力发展基层儿科和儿保服务=全科儿科医生+儿科护士•综合性服务：医疗，体检，免疫接种，喂养和养育指导，安全保障•连续性服务：从出生到青少年期•个性化服务：一对一的服务，家庭医生服务模式–开展家访–家庭参与（MedicalHome)•双向转诊服务:专科服务•健康信息管理:线上和线下服务相结合把握儿童早期发展的两大机制、三大领域、五项措施：两大机制：Nature-遗传机制：发育的规律、潜力、特征、差异Nurture–养育机制：喂养（营养、运动、睡眠）信息（经验、学习、训练）（父母、家庭、社会、学校）三大领域：生理体格发育、心理行为发育、社会能力发