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变电站第一种工作票单位：编号：1.工作负责人（监护人）：班组：2.工作班人员（不包括工作负责人）：共人。3.工作的变配电站名称及设备双重名称：4.工作任务：工作地点及设备双重名称工作内容5.计划工作时间：自年月日时分至年月日时分6.安全措施(必要时可附页绘图说明)：应拉断路器（开关）、隔离开关（刀闸）已执行＊应装接地线、应合接地刀闸（注明确实地点、名称及接地线编号＊）已执行应设遮栏、应挂标示牌及防止二次回路误碰等措施已执行＊已执行栏目及接地线编号由工作许可人填写。工作地点保留带电部分或注意事项（由工作票签发人填写）：补充工作地点保留带电部分和安全措施（由工作许可人填写）：工作票签发人签名：签发日期：年月日7.收到工作票时间：年月日时分运行值班人员签名：工作负责人签名：8.确认本工作票1至7项工作负责人签名：工作许可人签名：许可开始工作时间：年月日时分9.确认工作负责人布置的任务和本施工项目安全措施工作班组人员签名：10.工作负责人变动情况：原工作负责人离去，变更为工作负责人工作票签发人：年月日时分11.工作人员变动情况（变动人员姓名、日期及时间）：工作负责人签名：12.工作票延期：有效期延长到年月日时分工作负责人签名：年月日时分工作许可人签名：年月日时分13.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）收工时间工作负责人工作许可人开工时间工作许可人工作负责人月日时分月日时分14.工作终结：全部工作于年月日时分结束，设备及安全措施已恢复至开工前状态，工作人员已全部撤离，材料工具已清理完毕，工作已终结。工作负责人签名：工作许可人签名：15.工作票终结：临时遮栏、标示牌已拆除，常设遮栏已恢复。未拆除或未拉开的接地线编号-等共组、接地刀闸（小车）共副（台），已汇报调度值班员。工作许可人签名：年月日时分16.备注：（1）指定专责监护人：负责监护：（地点及具体工作）（2）其他事项：工作负责人XSLY--11--002