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第34章胸心外科学胸心外科学（thoraciccardiacsurgery）是近代外科学领域中的一门尖端学科，包括普通胸部外科学和心血管外科学。我国胸外科的发展起步较晚，但发展迅速。尤其是近20年来，随着胸部疾病诊疗技术和方法的不断提高以及现代高科技成果的广泛应用，目前我国的肺外科、食管外科和胸部微创外科技术等已经达到国际领先水平。在心血管外科领域方面，自20世纪70年代起，我国婴幼儿心血管疾病外科、心脏瓣膜外科、冠心外科、大血管外科治疗得到突飞猛进的发展，心脏外科手术安全性不断提高。近年来体外循环下心脏不停跳心内直视手术、微创心脏外科、心脏移植及心肺移植的开展，把心血管外科推向了前所未有的高峰。第一节胸部创伤胸部创伤（traumaofthechest）不论平时还是战时均有其重要性。胸部所占体积较大且肺和心脏及大血管为胸腔内最主要的脏器，创伤后易发生呼吸及循环功能障碍。当今社会创伤的特点是易出现多发伤，严重时往往导致危急状态，其中胸部创伤占有特殊的重要地位，发生率仅次于四肢创伤和颅脑创伤，位居第三，并且在创伤致死原因中居第一位。伴随着创伤外科学及急救医学的发展，尤其是各种诊疗技术的提高和各种支持疗法的广泛开展，胸部创伤病人的存活率不断提高。一、肋骨骨折肋骨骨折（fractureoftherib）是最常见的胸部外伤。肋骨骨折在胸部创伤中约占40％～60％，其中第4－7肋骨由于其解剖特点长而且薄，最容易骨折。多根多处肋骨骨折可形成浮动胸壁，即连枷胸，出现反常呼吸运动（吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突）。【临床表现】疼痛为最显著症状，可有局部疼痛、压痛，产生血胸、气胸，皮下气肿或咯学习目标1．掌握胸心外科常见疾病的诊断和防治原则。2．熟悉胸心外科常见疾病的主要症状和体征。3．了解胸心外科常见疾病的特点和病因。血。连枷胸可导致体内缺氧和二氧化碳滞留，严重时发生呼吸、循环衰竭。【辅助检查】1．胸部X线片可见肋骨骨皮质中断和肋骨断端移位。肋骨骨折无明显移位时X线片不易看出骨折线，在伤后3～6周复查X线片，可见骨折端骨痂形成阴影，协助后期诊断。2．肋骨三维CT成像检查可明确诊断肋骨骨折。【诊断】根据外伤史、临床表现及相关的辅助检查可明确诊断。【防治原则】1．镇痛、清理呼吸道分泌物，固定胸廓及防治并发症。2．闭合性单处肋骨骨折可采用多头胸带或弹性胸带固定胸廓；闭合性多根多处肋骨骨折应固定连枷胸，消除胸壁反常呼吸运动。3．开放性肋骨骨折则需对伤口彻底清创。二、气胸胸膜腔内积气称为气胸(pneumothorax)，多因肺组织、支气管、气管、食管破裂所致。枪弹或者锐器等穿破胸膜也可引起气胸，且多为血气胸。医源性损伤例如针灸、肺部穿刺活检、锁骨下静脉穿刺等可引起气胸。气胸分为闭合性、开放性、张力性三种类型。【临床表现】1．闭合性气胸胸膜腔和外界不通或空气经胸壁小创口进入后随即创口闭合。小量气胸肺萎陷在30％以下，病人可无明显呼吸与循环功能紊乱；中等量气胸肺萎陷在30％～50％；大量气胸肺萎陷在50％以上，均可出现胸闷、气急等低氧血症的表现。2．开放性气胸胸膜腔与外界大气直接相通，空气可随呼吸自由进出胸膜腔，伤侧胸腔压力等于大气压，肺受压萎陷，纵隔向健侧移位，健侧肺亦有一定程度的萎陷。病人常在伤后出现纵膈扑动，临床表现为严重呼吸困难、惶恐不安、脉搏细弱、紫绀甚至休克。3．张力性气胸肺表面创口呈单向活瓣作用，吸气时创口开放，空气进入胸膜腔，而呼气时创口关闭，空气不能从胸膜腔排出，随着呼吸作用使伤侧胸膜腔内压力不断增高，超过大气压，从而形成张力性气胸。张力性气胸使伤侧肺组织严重受压，纵隔移向健侧，患者常表现为极度呼吸困难、紫绀，伤侧胸部叩诊为鼓音，听诊呼吸音消失。【辅助检查】胸部X线检查是诊断气胸的重要手段。胸腔穿刺有助于诊断。张力性气胸由于患者病情极重，切勿行过多体检及X线检查延误治疗，应立即排气减压。【诊断】根据临床表现及X线检查可作出诊断。胸腔穿刺可协助诊断，同时也是治疗手段。【防治原则】1．肺压缩量小于30％者先行观察，患者注意休息，多于1～2周内自行吸收。大于30％者行胸腔穿刺抽气。2．对于症状重者行胸腔闭式引流。开放性气胸需立即将开放性变为闭合性，必要时行开胸探查手术。三、血胸胸膜腔内积血称之为血胸（hemothorax）。如果血胸和气胸同时存在称为血气胸（hemopneumothorax）。胸膜腔积血多来源于胸壁、肺组织、膈肌、心脏及胸内大血管出血。【临床表现】临床表现可由于出血量和速度，以及伴发损伤的严重程度不同而有所不同。1．少量血胸（积血量未达到500ml）患者常无明显临床表现。2．中等量血胸（积血量500～1000ml）患侧呼吸动度减弱，坐位时下胸部叩诊呈浊音。3．大量血胸（积血量1000ml以上）呼吸动度减弱明显，听诊呼吸音明显减弱甚至消失，严重者可休克。【辅助检查】少量血胸X线检查可见肋膈角变钝，中等量血胸X线检查可见积血上缘达肺门，大量血胸X线检查可见积血超过肺门平面。B超检查可发现胸腔内积液并协助穿刺定位。胸腔穿刺有助于确定诊断。【诊断】根据患者外伤史、胸部X线检查、B超检查以及胸腔穿刺可作出诊断。【防治原则】主要是防治休克的发生。大多数情况下经保守治疗（输血、输液、应用止血药物、穿刺抽出积血、胸腔闭式引流）出血可停止，少量血胸患者临床表现较轻，无需特殊处理，严重且伴有持续出血者，应剖胸探查止血。四、肺挫伤肺挫伤（contusionofthelungs）为常见的肺实质损伤，受损肺组织出血水肿、肺泡破裂但没有肺组织撕裂，常由于迅猛钝性伤导致，例如车祸导致的撞击、挤压和高处坠落等。在胸部钝性伤中占30％～75％。【临床表现】1．轻者仅有胸痛、胸闷、气促、咳嗽和血痰等，听诊可闻及散在啰音。2．严重者出现呼吸困难、咯血性泡沫痰、查体可出现发绀、心动过速、血压下降等。听诊可闻及广泛啰音、呼吸音减弱甚至消失。【辅助检查】胸部X线检查可见斑片状阴影（检查报告常为创伤性湿肺），重者行动脉血气分析检查有低氧血症，此变化在胸片尚未能显示之前便具有参考价值。胸部CT检查大大提高了对肺挫伤的诊断水平。【诊断】根据患者外伤史、临床表现及辅助检查可作出诊断。【防治原则】绝大多数患者采取保守治疗，对于严重的单叶肺挫伤经保守治疗无效者，可行肺叶切除术。五、心脏损伤心脏损伤（cardiacinjury）可由胸部钝性伤和穿透伤所致，其中大部分患者在送往医院途中死亡，随着当今社会急救水平和交通条件的发展，可以送达医院的患者比例有所增加。在心脏等容收缩期遭受钝性损伤时后果最严重。钝性损伤可由车祸冲击、高处坠落等引起，穿透伤则主要由于锐利器具造成。【临床表现】1．钝性伤轻者症状不明显，较重者可出现胸痛、胸闷，甚至出现类似于“心绞痛”等临床症状。2．心脏穿透性损伤根据心脏受伤程度不同可出现心脏压塞、失血性休克等不同的临床表现。【辅助检查】1．心电图表现为ST段抬高，T波改变。2．超声心动图能够显示出心脏结构及功能变化。3．实验室检查包括磷酸肌酸酶及其同工酶测定。【诊断】根据患者外伤病史、临床表现及辅助检查可作出诊断。【防治原则】1．钝性心脏损伤主要采取保守治疗。一般治疗如休息、镇痛、吸氧等，特殊治疗主要针对并发症，如心律失常、心力衰竭。2．心脏穿透性损伤已经出现心脏压塞、失血性休克的患者，立即行开胸手术。第二节胸壁疾病一、非特异性肋软骨炎非特异性肋软骨炎（nonspecificcostochondritis,即Tietze,sdisease）是一种非化脓性肋软骨肿大，青年女性常见，多位于2－4肋软骨，病理检查肋软骨无异常改变。【临床表现】局部肋软骨轻度肿大隆起，表面光滑，皮肤正常，局部有压痛，咳嗽、上肢活动或者转身时疼痛加剧。病程长短不一，数月至数年不等，预后良好。【辅助检查】X线主要用于排除胸内病变和胸壁其它病变等。【诊断】根据患者病史及临床表现诊断并不困难，胸部X线检查排除其他病变。【防治原则】多为对症治疗，如休息、止痛、理疗等；症状较重时可局部应用利多卡因加氢化可的松封闭或于肋软骨肿大处骨膜刺孔减压，必要时可行肋软骨切除术。二、胸壁结核胸壁结核（tuberculosisofchestwall）是指胸骨、肋骨和胸壁软组织的结核病变，形成寒性脓肿或慢性胸壁窦道。多继发于肺或胸膜结核。【临床表现】1．多数病人表现为无红、热、痛的胸壁包块（寒性脓肿），按压时有波动感，穿刺可抽出乳白色脓液或少量干酪样物质。2．如继发化脓性感染可出现局部红热、压痛等急性炎症症状。脓肿穿破皮肤后，排出浑浊脓液，伴干酪样物质，形成溃疡或窦道，经久不愈。【辅助检查】X线检查有助于诊断，可显示肺或胸膜的结核病变、肋骨或胸骨的破坏，胸壁软组织阴影。但X线阴性结果不能排除该诊断。【诊断】根据病史、临床表现及辅助检查多可确诊，有时从穿刺脓液中可找到结核杆菌；对有溃疡或慢性瘘管者，可做病理活检。【防治原则】应用抗结核药物治疗后再采取手术治疗，彻底清除病灶，术后继续应用抗结核药物三个月以上。合并有活动性肺结核或其它部位结核者，不应采取手术治疗。三、胸壁肿瘤胸壁肿瘤（tumorofchestwall）一般指胸壁深部软组织和骨骼（肋骨、胸骨）的肿瘤。分为原发性、继发性两种，其中原发性肿瘤又分为良性和恶性两种。胸壁肿瘤一半以上为继发性肿瘤。【临床表现】早期多无症状，主要表现为局部疼痛，故早期不易发现，胸壁恶性肿瘤进行到晚期可发生远处转移而引起相应症状。【辅助检查】X线检查可用于诊断及鉴别诊断，必要时活检可明确诊断。【诊断】根据病史、临床表现和辅助检查可作出诊断，活检可以明确诊断。【防治原则】1．原发性胸壁肿瘤，无论良性恶性，应积极手术治疗。2．转移性胸壁肿瘤一般不首先考虑手术治疗。对于不能手术的患者可行放疗、化疗。第三节肺部疾病一、肺大疱肺大疱（pulmonarybulla）是指肺内异常增大的气腔，主要是由于肺泡内压力升高、肺泡高度膨胀、肺泡壁破裂并相互融合，形成巨大的囊泡状改变。【临床表现】1．较小的肺大疱无临床症状。只是在胸部X线检查或者胸部手术时被发现。2．体积较大的肺大疱或多发肺大疱可有胸闷、气短等症状。肺大疱突然破裂时可产生自发性气胸，表现为咳嗽、胸痛、呼吸困难。体格检查有气管向患侧移位，患侧胸部叩诊鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。【辅助检查】胸部X线平片及CT检查是诊断肺大疱的主要方法。其影像学特点为肺内或肺表面有大小不等、数目不一的薄壁空腔，腔内无肺纹理，周围肺组织因受压而致密，CT还有助于与气胸的鉴别诊断。【诊断】根据病史、临床表现和辅助检查可做出明确诊断。巨大肺大疱有时需要与气胸相鉴别。【防治原则】1．体积小无症状的肺大疱无需特殊处置，可定期观察。2．体积较大的肺大疱，特别是反复发生自发性气胸或继发感染的采取手术治疗。主要的手术方式有肺大疱切除术和肺叶切除术。近年来电视胸腔镜下肺大疱手术已在临床广泛开展。二、支气管扩张支气管扩张（bronchiectasis）是由于支气管壁及其周围肺组织的慢性炎症和阻塞、损坏管壁，导致不可逆性变形所致。多见于儿童和青壮年。病理形态上分为柱状扩张、囊状扩张和混合型扩张三种。【临床表现】1．主要以咳嗽、咳痰、咯血、反复发作的肺部感染为主要症状。一般病程较长。咳嗽、咳痰晨间较重，痰呈黄色脓性，有腥臭味。少数患者可发生大量咯血。2．局部存在粗湿罗音，位置局限固定，偶可闻及哮鸣音。【辅助检查】高分辨CT薄层扫描对支气管扩张诊断的敏感性与特异性均很高，三维重建图像可以精确显示病变范围与程度，是目前支气管扩张最重要的检查手段。【诊断】根据病史、临床表现及辅助检查可以明确诊断。【防治原则】1．以内科及接入治疗为主，包括应用抗生素、止血药物、雾化吸入、体位排痰、营养支持等。2．规范内科治疗6个月以上症状无减轻，病变相对局限，症状明显的病例可以考虑外科手术治疗。三、肺癌肺癌（lungcancer）多起源于各级支气管粘膜上皮和肺泡上皮，目前其发病率和死亡率居男性肿瘤的首位。肺癌的病因一般认为与吸烟、大气污染、长期接触致癌物质以及人体内在的遗传因素、免疫状态、代谢活动等有关