poem术的治疗与护理

POEM术的治疗与护理消化科贲门失迟缓症(EsophagealAchalasia)•贲门失迟缓症又称贲门痉挛或巨食管•是由于食管胃交界部(esophagogastficiunction，EGJ)神经肌肉功能障碍所致的功能性疾病•是一种原发性的食管的运动功能障碍性疾病•特征：食管下括约肌（LES）张力亢进，在进食的时候不能完全松弛及食管体的蠕动停止，导致食管梗阻。贲门失迟缓症临床表现•1)吞咽困难无痛性咽下困难是本病最常见最早出现的症状，占80%～95%以上。•2)疼痛约占40%～90%贲门失弛缓症的患者有疼痛的症状，性质不一，可为闷痛、灼痛、针刺痛、割痛或锥痛。•3)食物反流和呕吐发生率可达90%，随着咽下困难的加重，食管的进一步扩张，相当量的内容物可潴留在食管内至数小时或数日之久，而在体位改变时反流出来。•4)体重减轻体重减轻与咽下困难影响食物的摄取有关。•5)出血和贫血常可有贫血，偶有由食管炎所致的出血。•6)其他症状：由于食管下端括约肌张力的增高，患者很少发生呃逆，乃为本病的重要特征。在后期病例，极度扩张的食管可压迫胸腔内器官而产生干咳、气急、紫绀和声音嘶哑等。传统治疗方式•药物治疗•内镜：局部注射肉毒杆菌毒素、球囊扩张•外科手术：改良Heller手术治疗贲门失迟缓症的目的•降低食管下括约肌压力，使食管下段松弛，从而解除功能性梗阻，使食物顺利进入胃内。各种方法的优缺点•早期有一定疗效，后期完全无效•现临床很少使用药物治疗•疗效确切•创伤大、并发症多、许多患者无法接受手术治疗•近期疗效显著、操作简便、创伤小•远期复发率很高，3年内超过60%内镜下扩张、肉毒杆菌毒素注射决定疗效的关键•改善食管下括约肌的功能•减少手术的创伤、降低并发症经口内镜下肌切开术（Peroralendoscopicmyotomy,POEM）•2008年在日本首次用于贲门失弛缓症的治疗，我国仅少数单位开始临床应用•是一种通过隧道内镜进行肌切开的微创新技术，在内镜下切开贲门环形肌层，最大限度地恢复食管下括约肌的功能并减少手术的并发症POEM的操作步骤初步临床评价•术后早期即可进食，95%的患者术后吞咽困难得到缓解，且反流性食管炎发生率低•与传统治疗方法相比，该技术具有创伤小、恢复快、操作安全、近期疗效显著等优势•是治疗贲门失弛缓症的最佳选择之一，目前属国际先进水平适应症和禁忌症适应症禁忌症确诊为贲门失弛缓症并影响生活质量者食管明显扩张、既往外科Heller术和POEM治疗失败或症状复发者，术前曾接受过其他治疗（如球囊扩张术、肉毒素注射和支架治疗等）的患者合并严重凝血功能障碍、严重器质性疾病等无法耐受手术者，食管黏膜下层严重纤维化而无法成功建立黏膜下隧道者。食管下段或EGJ有明显炎症或巨大溃疡者，是POEM手术的相对禁忌人群我院开展情况•2012年至今采用POEM术累计治疗5例贲门失驰缓症患者•术后临床症状显著缓解，短期恢复进食，未出现任何并发症，有效率100%•GI检查食管狭窄消失、功能显著改善病例资料编号性别Eckardt评分食道最大宽度（cm）术后并发症术前术后1月术前术后1月1女813.72.8无2男723.92.6无3女1013.82.5无4女823.62.6无5女913.62.4无Eckardt：评分贲门失弛缓症临床症状评分系统根据：吞咽困难、反流、胸骨后疼痛和体重减轻病例报道•患者，女，58岁•病情介绍：因“贲门失迟缓”行球囊扩张术，术后复发；POEM术前吞咽困难、不能进食，行POEM术后第二天可顺利进全流食，吞咽困难症状明显改善，目前在严密随访中病例报道术前GI术后GI操作演示横开口法经内镜下经口内镜下肌切断术的操作步骤1a:胃食管连接处(CEJ)近端约8cm处拟切开处黏膜下注射；1b:于注射位置做横行切口；1c:逐渐剥离黏膜下层，建立黏膜下隧道，隧道的远端至GEJ下约3cm处；1d:用三角刀由近侧端像远侧端切开环形肌；1e:钛夹夹闭横行的隧道入口术前护理（一）•术前评估：详细询问病史，了解重要脏器功能，排除严重心肺疾病，完善血常规、血型、备血、凝血常规、肝肾功能、心电图、胸片、腹部B超、上消化道造影等检查以及胃肠动力监测，密切观察患者血压、心率、呼吸、体温等，密切观察大便及呕吐物性状、颜色、气味及量，预防消化道出血的发生术前护理（二）•术前准备：术前2天患者禁食不禁水，鼓励患者饮水清洁食道残渣。于右手手背放置留置针，建立静脉补液通道，静脉补充患者每日所需营养物质。术前1天遵医嘱预防性应用抗生素静脉点滴。练习腹式呼吸及床上大小便。术前8小时禁食水，术前取下活动性假牙。术前护理（三）心理护理：介绍POEM术的相关知识及术前、后的注意事项通过有效沟通，向患者讲解手术的目的、安全性、操作过程、治疗效果以及介绍成功案例，以增强患者信心，消除紧张、恐惧心理，使患者术前保持积极乐观的心情，更好地配合POEM术治疗。术后护理（一）一般护理：1.全身麻醉患者返回病房后，协助患者去枕平卧6小时，头偏向一侧，避免消化道分泌物误吸。2.给予一级护理，持续低流量吸氧，氧流量2升/分，密切观察患者生命体征变化并做好记录。3.遵医嘱应用抗生素3天，PPI类抑酸药及静脉营养支持，应用止血药。术后3天绝对卧床休息4.指导患者床上大小便。术后1天抬高床头，降低膈肌以利于患者呼吸，并能减少对食管的牵拉，减轻疼痛。指导患者下床活动，反复向患者及家属强调术后1个月内避免双上肢过度外展、头过伸、剧烈咳嗽等大幅度活动，避免牵拉食管，引起钛夹脱落、食管穿孔等并发症。术后严密监测患者体温术后护理（二）•饮食护理：POEM术后患者需严格禁食水，给予食管修复伤口的同时避免由饮食造成的食源性感染。禁食期间不仅要静脉补充机体所需氨基酸、脂肪及能量，还要注意补充电解质。术后要观察有无吞咽困难、出血、腹痛等并发症后，可少量多次饮用温凉开水。术后第2天可进清流质，术后第4天半流质。术后1个月内进少渣半流质，嘱患者少量多餐，规律进食，避免暴饮暴食，避免进食酸辣及硬质食物，避免服用咖啡、浓茶、酒精、非甾体类抗炎药等对食管及胃粘膜刺激性大的口服药。并发症的观察和护理（一）•出血：因经口内镜下肌切开术对食管贲门造成一定损伤，术后有可能并发大出血。因此，术后一定要及时监测患者的脉搏、血压情况，并严密观察患者的生命体征情况，如观察患者的面部颜色，身体皮肤色泽，是否有呕血、黑便、口渴、出冷汗等情况。一旦发现异常。立即报告医生处理。为防止出血现象发生，术后遵医嘱给予止血药物及抑酸剂常规治疗并发症的观察和护理（二）•感染：术后患者可能会出现贲门部位感染及胃肠外感染，为防止此类感染，术后要严密监测患者体温，注意患者是否有发热、咳嗽、胸骨疼痛等现象，并常规给予抗感染静脉滴注治疗3-5天•穿孔：为最严重的一种并发症，若患者发生食管穿孔，主要表现为胸痛、气短、气胸及皮下气肿等症状。因此，术后一定要严密观察患者胸痛、气短等情况，一旦发现异常，立即报告医生处理。出院指导•嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情•养成良好的饮食习惯，少食多餐，避免食物过冷或过热，注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激•禁食刺激性食物及粗超食物•保持大便通畅•如出现不适应及时来医院就诊•遵医嘱坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物。首次将POEM术用于贲门失弛缓症的治疗的国家是（）•A美国•B.英国•C.中国•D.日本•E.德国下列属于POEM术术前评估的项目是（）•A.了解重要脏器功能•B.排除严重心肺疾病•C.完善各项血液检查•D.心电图•E.以上选项都是POEM叫经口内镜下肌切开术是否正确•A.正确•B.错误POEM术的最严重的并发症是（）•A.出血•B.感染•C.穿孔•D.便血POEM术前2天，患者需禁食禁水（）•A.正确•B.错误POEM术后患者出现胸痛、气短、气胸及皮下气肿，患者发生了什么事•A.出血•B.感染•C.穿孔•D.休克决定治疗贲门失迟缓症疗效的关键（）•A.改善食管下括约肌的功能•B.减少手术的创伤•C.降低并发症贲门失迟缓症临床表现有（）•A.吞咽困难•B.疼痛•C.食物反流和呕吐•D.呃逆•E.声音嘶哑POEM术的并发症有（）•A.出血•B.感染•C.穿孔•D.休克患者出院指导包括（）•A.嘱患者避免精神紧张，保持愉快的心情•B.禁食刺激性食物及粗超食物•C.少食多餐，避免食物过冷或过热•D.注意细嚼慢咽，减少食物对食管的刺激•E.坚持服用抑酸及保护食管胃粘膜药物