骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见

1骨与关节感染应用抗菌药物防治外科感染的指导意见一、概述骨与关节感染是指病原菌侵入骨组织或关节造成的感染，可分为非特异性感染和特异性感染。非特异性感染主要有急、慢性化脓性骨髓炎、化脓性关节炎以及与植入物相关的感染，即人工关节感染和内固定植入物的感染；特异性感染主要是指结核感染。病原菌侵入的途径包括血行感染、邻近部位感染蔓延以及直接种植。对于少数感染如部分急性血源性骨髓炎和早期滑膜结核等，如能早期诊断并及时给予有效的抗生素或抗结核治疗通常可获得满意的治疗效果；除此之外，其他类型的感染通常需要外科手术治疗（清创、引流或去除植入物等），但抗生素或抗结核的药物治疗也是必不可少的辅助手段。二、骨关节感染常见致病菌和抗菌药物经验治疗⒈骨髓炎骨髓炎是发生于骨组织的感染。骨髓炎有多种分类方法，通常可分为血源性骨髓炎和邻近部位感染导致的骨髓炎；或分为急性和慢性骨髓炎，后者的主要特征是存在死骨。不同类型的骨髓炎，其发病原因、病原菌、临床特点以及治疗各不相同。血源性骨髓炎多见于婴幼儿、儿童和老年人；成人的骨髓炎很少为血源性，而大多继发于邻近部位感染、开放骨折以及使用了植入物的手术；慢性骨髓炎也很少为血源性骨髓炎。急性血源性骨髓炎通常可仅用抗生素治疗；而慢性骨髓炎一般需外科手术，抗生素仅作为辅助治疗。⑴骨髓炎常见致病菌：根据骨髓炎不同类型、不同个体而有较大差别，见表1。⑵抗生素经验治疗方案：通常根据不同类型骨髓炎最常见的致病菌种类，或脓液涂片革兰染色结果，初步选用合适的抗生素。对急性高度可疑为血源性骨髓炎的病例，在获得血液标本后立即开始经验用药；如病变部位有脓液形成，早期开窗减压，可根据获得标本涂片的革兰染色初步选择抗生素。用药方式通常为静脉给药；对于儿童患者，在充分合作以及获悉敏感抗生素的基础上可采用静脉+口服给药；用药时间通常为4~6周。慢性骨髓炎不推荐经验用药，尽量在彻底手术清创并在获得术中标本培养结果的基础上，进行针对性抗生素治疗；如未能获得培养结果，可联合使用对金黄色葡萄球菌（尤其是甲氧西林耐药金葡菌，MRSA）和革兰阴性杆菌有效药物。常用的经验用药方案见表1。表1不同类型骨髓炎常见致病菌以及相应的抗生素经验治疗方案骨髓炎类型常见致病菌首选方案备选方案2急性血源性骨髓炎一般人群金葡菌，链球菌氯唑西林或苯唑西林万古霉素，克林霉素镰状细胞贫血沙门菌属头孢曲松，氟喹诺酮（儿童除外）头孢三代（如头孢曲松），氨基糖苷类静脉吸毒、血透者金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林或苯唑西林+妥布霉素或环丙沙星万古霉素+妥布霉素或环丙沙星不伴有血供不足的邻近部位骨髓炎骨折复位内固定术后肠道杆菌，金葡菌，绿脓杆菌氯唑西林+妥布霉素或环丙沙星胸骨劈开术后金葡菌，表葡菌万古霉素足底钉刺创伤后绿脓杆菌头孢他啶或头孢吡肟环丙沙星（儿童除外），氨基糖苷类伴有血供不足的邻近部位骨髓炎神经系统损害和褥疮，动脉粥样硬化外周血管病、伴神经病变的糖尿病病原菌多样：革兰阳性需氧/厌氧球菌，革兰阴性需氧/厌氧杆菌轻症：阿莫西林/克拉维酸，氨苄西林/舒巴坦重症：；哌拉西林/三唑巴坦；或头孢吡肟+甲硝唑；或氨曲南+万古霉素+甲硝唑慢性骨髓炎金葡菌，肠道杆菌，绿脓杆菌不推荐经验用药；慢性骨髓炎急性发作可按急性骨髓炎进行经验用药。万古霉素+利福平以及喹诺酮类药物较有效⒉化脓性关节炎化脓性关节炎是由化脓性细菌导致的关节感染，不包括分支杆菌等导致的感染。化脓性关节炎最常见的原因是血行感染，其次为继发于关节创伤、手术及穿刺的感染，由邻近部位感染蔓延造成的关节炎较少见。关节感染发生一周左右，关节渗出液中含有的细菌毒素、蛋白酶以及细胞因子等会造成关节软骨的急剧破坏，最终可能导致严重的关节功能障碍。因此早期诊断、及时治疗非常重要。关键是早期充分引流脓性关节液、及时正确使用抗生素和积极的康复锻炼。⑴常见致病菌：成人化脓性关节炎最常见的致病菌是金黄色葡萄球菌（约占60%~70%），其次为溶血链球菌（约占20%）和革兰阴性杆菌（约占10%）。在西方国家性生活频繁的年轻成人常见的致病菌为淋球菌，但在我国少见。金黄色葡萄球菌最多见于类风湿性关节炎患者；3B型链球菌感染多见于糖尿病患者；关节穿刺、关节镜检查等关节手术后感染多为凝固酶阴性葡萄球菌所致；革兰阴性菌感染多见于老年患者和患有慢性疾病的患者；见表2。⑵抗生素经验治疗方案：在获得血液和脓性关节液标本做细菌培养和药物敏感试验的同时即应开始应用抗生素。如果涂片染色未能找到致病菌，可选择对金葡菌和链球菌或淋球菌的经验治疗。多数情况下，宜选择广谱抗生素，可用头孢三代；或根据革兰染色结果，初步指导经验用药。一种β-内酰胺类与一种氨基糖甙类或氟喹诺酮类药物配伍最常用于葡萄球菌和革兰阴性细菌的混合感染，但在我国，大肠杆菌对喹诺酮类的耐药率甚高，通常静脉给药4~6周。一般不采用单纯关节内注射给药，但抗生素持续灌注＋关节持续引流被视为有效的治疗方法。表2为常用的化脓性关节炎的经验用药方案。表2不同类型化脓性关节炎常见致病菌以及经验用药方案类型或人群常见致病菌首选方案备选方案婴儿（＜3个月）金葡菌，肠杆菌科细菌，B组链球菌，淋球菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林（若MRSA高发，则换用万古霉素）儿童（3个月～14岁）金葡菌，化脓性链球菌和肺炎链球菌，流感杆菌，革兰阴性杆菌，其它氯唑西林/苯唑西林+头孢三代万古霉素+头孢三代成人急性单关节（无性传播疾病高危情况）金葡菌，链球菌，革兰阴性杆菌氯唑西林/苯唑西林+头孢三代氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类或环丙沙星成人急性单关节（有性传播疾病高危情况）淋球菌，金葡菌，链球菌；革兰阴性杆菌少见革兰染色阴性者：头孢曲松或其它头孢三代找到革兰阳性球菌者：氯唑西林/苯唑西林+氨基糖苷类成人急性淋球菌等头孢曲松或其他头孢三代（革兰染色找淋球菌常4多关节阴性，应在送血、尿及关节液标本后用药；注意排除痛风和莱姆病）关节穿刺或关节镜等手术后表葡菌，金葡菌，肠杆菌科细菌，假单胞菌属万古霉素+抗绿脓氨基糖苷类或头孢四代⒊骨科人工植入物的感染骨科人工植入物的感染包括人工关节感染以及脊柱和四肢内固定后感染。骨科人工植入物的感染通常分为早期感染、迟发感染和晚期感染。早期感染多发生在术后1个月内；迟发感染通常指发生在术后3个月～2年内的感染（但最近有文献将迟发感染的时间由术后3个月缩短为术后1个月），这是骨科人工植入物感染最常见的类型；晚期感染多发生在术后2年以上，多为血源性感染。绝大多数的骨科人工植入物感染是在手术时病原菌污染造成的，皮肤低毒菌群是这类感染重要的致病菌，由于这类细菌需要达到一定数量和毒力且在机体防御能力下降时才能引起临床症状，因此多为迟发感染，而且常是多种细菌的混合感染。这类感染的治疗通常需要去除植入物、彻底清创并辅以长时间的抗生素治疗。同时，这类感染不仅细菌检测通常较困难，而且没有普遍适用的经验用药方案，因而影响到抗生素的正确选择和治疗效果。⑴常见病原菌：约有80%的骨科植入物感染是单一致病菌所致，10%为混合感染；另有约10%找不到致病菌。其中最常见的是革兰阳性球菌（约占50%），尤其是凝固酶阴性葡萄球菌（约占25%）。不同类型感染的常见病原菌见表3。表3不同类型骨科植入物感染的常见病原菌感染类型常见致病菌早期感染金葡菌，需氧革兰阴性菌，凝固酶阴性葡萄球菌迟发感染凝固酶阴性葡萄球菌，其它皮肤菌群晚期感染凝固酶阴性葡萄球菌，金葡菌，需氧革兰阴性菌，厌氧菌⑵骨科人工植入物感染的经验用药：人工关节感染的治疗主要是手术治疗，辅助以适当的抗生素治疗。手术治疗有多种方法，抗生素的应用方案因而也有差别，通常需要去除假体，5彻底清创。最常采用二期翻修手术，首先去除关节假体，彻底清创，经过一段时间的抗生素治疗，再行二期翻修手术。两次手术间隔时间并无严格规定，但6周以上比较稳妥。一般采用静脉给药。含缓释抗生素骨水泥的局部用药已被用于人工关节感染的防治，可根据病情酌情使用。人工关节感染的抗生素应用尚无成熟经验可循，抗生素的疗程、用药途径、是否联合用药以及如何联合用药等方面仍存争议。一般先针对葡萄球菌应用氯唑西林或头孢一代（头孢唑啉、头孢拉定）或克林霉素，同时口服利福平可能增强疗效。若病区内MRSA频发，宜用万古霉素。疗效不好时用药应覆盖革兰阴性杆菌，加用头孢三代（头孢噻肟、曲松、唑肟）。严重感染可用美罗培南或亚胺培南。应尽可能确定致病菌，进行抗生素针对性治疗。内固定感染与人工关节感染的处理略有不同。在没有获得骨折愈合或骨融合的情况下应尽可能保留内固定或改为外固定以保证骨折或骨融合稳定，否则抗生素难以获得应有的效果。抗生素的选择可参考骨髓炎用药方案。三、骨关节感染抗菌药物的目标治疗必须尽早、尽可能地收集临床标本（包括脓液、穿刺液、渗出液或坏死组织等）做涂片染色、细菌培养和抗菌药物敏感试验，以便进行目标性抗菌治疗。按不同细菌选择抗菌药物可参考本指导意见（草案）Ⅰ概述部分[1]。但是，在获得细菌培养及药敏试验结果后，原有用药方案是否需要修改应慎重考虑，尤其对于初步用药非常有效的情况。而且，慢性骨髓炎和人工关节的迟发感染时，对细菌培养及药敏试验结果的解释要慎重。尽量选用一种敏感的抗生素，原则上应足量、长程，细菌对之敏感的抗生素，最少用4~6周，具体时间取决于细菌的毒力、对治疗的反应、手术方式以及手术清创的彻底程度等多种因素。抗生素应用终点通常参考以下因素：全身和局部症状缓解；炎症指标正常；以化脓性关节炎的关节液培养及其它检查结果作为停药指标则不够准确。四、骨与关节结核骨与关节结核是通过血源性传播而继发于肺、消化道或其它内脏结核的继发性病变。各个年龄段均可发病，但以儿童和青少年多见，尤其10岁以下儿童发病率最高。发病部位以脊柱最常见，其次为髋、膝和其他关节。骨与关节结核是由结核杆菌引起的特异性感染，人型结核杆菌是主要的致病菌，约占结核病人的90％以上；其次为牛型结核杆菌，约占3.5％~16％；另外还有其它一些很少见的结核杆菌，如非洲分枝杆菌等。骨与关节结核的治疗是以抗结核药物为基础，包括局部制动、脓肿穿刺、局部注射抗结核药物和手术治疗的综合治疗。当有大量死骨或较大的经久不愈的脓肿或窦道形成，或出现神经压迫或畸形时，局部治疗尤其是手术治疗也非常重要。针对不同病情正确选择手术时机6和手术方式，不仅能提高骨与关节结核治疗的效果，而可以缩短治疗时间。但是，手术治疗必须在抗结核药物治疗的基础上进行。术前一般要抗结核治疗2~3周，而且手术绝不能代替长期的抗结核治疗。抗结核药物应用的原则是长期、足量和联合用药。常见的抗结核药物包括异烟肼、利福平、链霉素、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。通常采用以异烟肼、利福平和链霉素为基础的三联或四联用药。用药时间一般为9～12个月以上。一般采用口服或肌注全身给药，也可通过穿刺等方法局部给药。在高度怀疑结核病变时，即应按上述用药原则给药，确定诊断后继续按照原则用药直至病情痊愈。参考文献１《应用抗菌药物防治外科感染的指导意见》撰写协作组.应用抗菌药物防治外科感染的指导意见(草案)Ⅰ.中华外科杂志,2003,41:467~470.