创伤性休克

创伤性休克救治省卫生应急基础和专业技能培训班22020/6/14内容创伤性休克的救治创伤性休克的临床表现和诊断创伤性休克的病理生理创伤性休克的定义休克的概念和分类休克救治的新概念省卫生应急基础和专业技能培训班32020/6/14一、休克的概念和分类Shock是机体受到强烈的致病因素侵袭后，由有效循环血量减少、组织血液灌流不足引起的以微循环障碍、代谢障碍和细胞受损为特征的病理过程。休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程。省卫生应急基础和专业技能培训班42020/6/14分类休克病因分类始动环节分类神经源性休克过敏性休克感染性休克心源性休克低血容量性休克心外阻塞性休克心源性休克分布性休克低血容量性休克创伤性休克烧伤性休克省卫生应急基础和专业技能培训班52020/6/14类型特点低动力型休克⑴低排高阻型休克心输出量↓，外周阻力↑，BP↓⑵低排低阻型休克心输出量↓，外周阻力↓，BP↓心输出量↑，外周阻力↓，BP↓高动力型休克(高排低阻型休克)血流动力学-分类(Classificationofshockbyhemodynamiccharacteristics)省卫生应急基础和专业技能培训班62020/6/14二、创伤性休克的概念创伤性休克重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，剧烈疼痛，心源性及神经源性等多种因素综合形成。因此，较失血性休克的病因、病理要复杂得多，重。省卫生应急基础和专业技能培训班72020/6/14发生率及死亡率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理密切相关。患病率占严重多发伤患病率的50％以上。创伤性休克是创伤救治中早期死亡最重要和最直接的原因。发生率省卫生应急基础和专业技能培训班82020/6/14三、创伤性休克的病理生理1.血流动力学变化正常机体血压的维持有赖于两个基本因素：心输出量保持稳定外周血管阻力血压=心输出量×外周血管阻力省卫生应急基础和专业技能培训班92020/6/14血管容量正常正常血液循环心泵功能正常血容量充足省卫生应急基础和专业技能培训班102020/6/14血容量心泵功能障碍血管功能障碍休克休克的病理生理演示图省卫生应急基础和专业技能培训班112020/6/14微循环障碍微循环障碍在休克发生发展中具有重要作用。•微循环收缩期（缺血缺氧期）-代偿期•微循环扩张期（淤血缺氧期）-抑制期•微循环衰竭期（DIC期）-失代偿期①休克代偿期②休克抑制期③休克失代偿期省卫生应急基础和专业技能培训班122020/6/14微循环收缩期（休克早期）微循环“只出不进”，组织液回吸收→自身输血动静脉短路开放→回心血量↑组织灌注不足→细胞缺氧动静脉间短路开放微血管及毛细血管前括约肌收缩省卫生应急基础和专业技能培训班132020/6/14微循环扩张期（休克中期）微循环“只进不出”，回心血量减少；血液淤滞，血浆外渗，血粘稠度增加；回心血量降低，心排出量减少，血压下降。动静脉短路进一步开放毛细血管前括约肌舒张而后括约肌收缩省卫生应急基础和专业技能培训班142020/6/14微循环衰竭期（休克后期）组织细胞缺乏有效灌注变性坏死红细胞血小板凝集形成微小血栓微血管麻痹扩张，“不灌不流，灌流停止”；血细胞黏附聚集，微血栓形成，发生DIC；细胞破坏，组织器官受损，功能衰竭；休克不可逆。省卫生应急基础和专业技能培训班152020/6/14原始病因有效循环血容量↓微循环缺血微循环淤滞微循环衰竭细胞损坏器官衰竭代偿性低血压失代偿性低血压顽固性低血压MOF休克Ⅰ期休克Ⅱ期休克Ⅲ期2.病理生理机制－分期省卫生应急基础和专业技能培训班162020/6/14DIC省卫生应急基础和专业技能培训班172020/6/14四、创伤性休克的临床表现与诊断创伤性休克与损伤部位、损伤程度和出血量密切相关，急诊时必须根据伤情迅速得出判断。对危重伤员初诊时，切不可只注意开放伤而忽略极有价值的创伤体征。注意观察伤员的面色、神志、呼吸情况、外出血、伤肢的姿态，以及衣服撕裂和被血迹污染的程度等，这对决定采取哪些急救措施，可以提供十分重要的依据。省卫生应急基础和专业技能培训班182020/6/14诊断1.创伤因素2.烦躁、意识障碍3.脉搏＞100次／分或不能触及4.四肢湿冷、再充盈时间＞2s皮肤花斑、黏膜苍白/发绀;尿量＜0.5ml/(kg•h)5.收缩压＜90mmHg6.脉压差＜30mmHg7.高血压者收缩压较基础水平下降30％休克诊断标准省卫生应急基础和专业技能培训班192020/6/14临床休克程度的评估休克程度估计出血量皮肤温度肤色口渴神志血压(kPa)脉搏(次/min)血细胞比容中心静脉压尿量休克前期15%(750ml)正常正常轻清楚正常正常或略快0.42正常正常或略少轻度休克15%~25%(1250ml)发凉苍白轻清楚和淡漠12.0~13.3/8.0~9.3100-1200.38降低少尿中度休克25~35%(1750)发凉苍白口渴淡漠8.0~12.0/5.3~8.01200.34明显降低5~15ml重度休克35~40%冷湿苍白到紫绀、紫斑严重口渴淡漠到昏迷5.3~8.0/2.6~5.3难触或及1200.3000省卫生应急基础和专业技能培训班202020/6/14休克指数脉率收缩压(mmHg)=一般正常为0.5左右。如指数=1，表示血容量丧失20%~30%；如果指数1~2时，表示血容量丧失30%~50%。省卫生应急基础和专业技能培训班212020/6/14血压脉率差法：正常值30~50，数值由大变小，提示有休克趋势。计算方法：收缩压(mmHg)–脉率数(次/min)=？正数：为正常；如等于0，休克的临界点；如为负数，即休克，负数越小，休克越深；由负数转为0或正数，表示休克好转。省卫生应急基础和专业技能培训班222020/6/14血常规尿、便常规凝血功能实验室检查血生化各脏器功能判断出凝血判断•肾功能•消化道出血RBC/Hb测定：失血性休克诊断WBC计数/分类:感染性休克诊断省卫生应急基础和专业技能培训班232020/6/14辅助检查X线检查心电图血流动力学微循环检查CVPCO（L/min）PCWP省卫生应急基础和专业技能培训班242020/6/14五、创伤性休克的救治：1.基本原则休克治疗去除原因、诱因恢复有效循环血量纠正微循环障碍增进心脏功能恢复正常代谢省卫生应急基础和专业技能培训班252020/6/142.抢救性治疗（1）心跳、呼吸骤停立即行心肺复苏病情危急边救治边检查、边诊断先救治后诊断进行抗休克治疗省卫生应急基础和专业技能培训班262020/6/14抢救性治疗（2）①尽快控制活动性大出血②使用抗休克服(裤)可增加600～2000ml的血液省卫生应急基础和专业技能培训班272020/6/14抗休克裤省卫生应急基础和专业技能培训班282020/6/14抗休克裤（anti-shocktrousers，AST）是一种无创性治疗措施，已逐渐推广用作入院前的急救。已成功用于休克的急救。适应症：①收缩压13.3kPa(100mmHg);②骨盆骨折和腹腔内出血;③骨盆骨折和股骨骨折的固定。省卫生应急基础和专业技能培训班292020/6/14禁忌症：①肺水肿；②颅脑损伤、出血；③高血压；④胸内出血。注意事项：①妊娠后期腹部不能充气，以免压迫胎儿；②放气时应缓慢放气，放气过快可导致再休克；③下肢严重损伤者慎用；④胸、腹部损伤者，可单用AST的下肢部分；⑤使用控制在4h以内，时间过长可发生下肢缺血性坏死。省卫生应急基础和专业技能培训班302020/6/143.一般措施⑴1234镇静吸氧禁食减少搬动仰卧头低位下肢抬高20°~30°有心衰或肺水肿者半卧位或端坐位注意保暖心电血压呼吸氧饱和度省卫生应急基础和专业技能培训班312020/6/14一般措施（2）5678补充血容量改善低氧血症纠正酸中毒留置导尿管监测尿量省卫生应急基础和专业技能培训班322020/6/144.血管活性药物多巴胺轻、中度休克：5-20μg/(kg·min)重度休克：20-50μg/(kg·min)与间羟胺联用，100～200μg/min多巴酚丁胺心功能减退：2.5-10μg/(kg·min)心动过缓、房室阻滞或尖端扭转型室速：0.5-1mg＋5%GS200-300ml,2-4μg/min异丙肾上腺素省卫生应急基础和专业技能培训班332020/6/14血管活性药物（2）去甲肾上腺素增加冠脉血流量，减少肾血流量：4-8μg/min肾上腺素心肺复苏：0.5-1mg静推，可多次应用间羟胺与多巴胺联用，100～200μg/min省卫生应急基础和专业技能培训班342020/6/14注意事项：休克早期：不宜使用血管收缩药物，因微血管已处于痉挛状态，如再给予血管收缩药，可使毛细血管血流更加淤滞，加重组织缺血、缺氧，使休克恶化。只有当血压下降，伴有明显冠脉和脑动脉血流不足，又不能及时补充血容量时，可短程适量应用。休克晚期：微血管呈瘫痪性扩张，亦不宜使用血管收缩剂，否则将导致病情恶化。省卫生应急基础和专业技能培训班352020/6/14血管收缩剂和血管舒张剂在休克的救治过程中各有利弊，因此要正确处理血压与组织灌流的关系，针对休克的发展过程，灵活应用。两种药物都要求在补足血容量的基础上使用。省卫生应急基础和专业技能培训班362020/6/145.补充血容量晶/胶比2.5~3：1Hct0.25或Hb60g/L时,补充RBC失血量的2~4倍速度和量根据监测结果调整补液原则补液量补液种类实施先快后慢速度和量根据监测结果调整省卫生应急基础和专业技能培训班372020/6/14血压脉搏尿量CVP红细胞压积等有条件可行血流动力学监测补液监测灌注良好指标：尿量＞0.5ml/(kg•h)SBP＞100mmHg脉压＞30mmHgCVP：5.1~10.2cmH2O省卫生应急基础和专业技能培训班382020/6/14补液评价和监护1休克纠正：生命体征平稳、肢体变暖2补液量不足：5~10min输液200ml后血压不变3心功能不全：补液量足，无出血，而血压仍低4交感神经过度兴奋：病人烦躁血压增高省卫生应急基础和专业技能培训班392020/6/14一般监测指标精神状态皮肤温度、色泽血压脉率尿量省卫生应急基础和专业技能培训班402020/6/14特殊监测指标休克特殊监测胃肠粘膜内pH值心排出量心脏指数动脉血乳酸分析DIC检测血气分析肺毛细血管楔压(6-15mmHg)省卫生应急基础和专业技能培训班412020/6/14输液方法和输液量⑴补充液体的选择：晶体和胶体（液体电解质浓度和正常血浆相似，渗透压与全血相似）①晶体液：常用平衡盐液、生理盐水及林格液等。国内外推荐平衡盐液作为抢救创伤失血性休克的首选药物。6.输液种类和输液量省卫生应急基础和专业技能培训班422020/6/14根据抢救成功经验，大量快速失血时，最初15~30min内，经数根静脉通路输入平衡盐液2000ml，可阻止循环恶化，为输血、止血赢得时间。晶体溶液的浓度，目前认为12%右旋糖酐-70效果最好。右旋糖酐与不同浓度的氯化钠合用，以7.5%氯化钠的效果最好，抗休克作用时间明显延长。右旋糖酐（葡聚糖）使用较广，其中以右旋糖酐-70为主，可维持4h，但用量一般不宜多于1000ml，否则有出血倾向（干扰血小板功能所致）。省卫生应急基础和专业技能培训班432020/6/14②血浆代用品：分子量大，胶体渗透压与血浆蛋白相似，能较长时间留于血管内，因此扩容疗效明显。省卫生应急基础和专业技能培训班442020/6/14代血浆409：即超低分子右旋糖酐，可用于低血容量休克，一般用量为1500~2000ml。羟乙基淀粉（代血浆706）：近年被广泛应用。价格低，性能稳定，无毒，无抗原性，对凝血无影响，扩容作用好，维持时间比右旋糖酐长。6%羟乙基淀粉血中存留率4h为80%、24h为60%，24h后血中浓度渐低，并很快通过肾脏排除。省卫生