创伤性休克容量复苏

创伤性休克•创伤性休克的定义•创伤性休克的病理生理•创伤性休克的容量复苏•创伤性休克的检测•休克（shock）：机体受到各种有害因素强烈侵袭，迅速发生的神经、内分泌、循环和代谢等重要功能障碍，以致有效循环血量锐减，组织灌注不足，末梢循环衰竭，细胞急性缺氧等形成的多器官功能障碍综合征。•创伤性休克（traumaticshock）:由于重要脏器损伤、大出血使有效循环血量锐减，以及剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的。因此，创伤性休克较失血性休克的病因、病理要复杂得多。•创伤性休克在平时、战时均常见，其发生率与致伤物性质、损伤部位、失血程度、生理状况和伤后早期处理的好坏均有关。平时外伤中，由于严重多发伤的发生率日益增多，创伤性休克的发生率也随之增高，多发伤中休克的发生率可高达50%以上。•现代战伤救护中，休克的发生率可高达40%左右。因此，无论平时或战时，创伤性休克都是创伤救治中早期死亡的重要原因。•一.休克代偿期（微循环缺血性缺氧期）★★★亦称为休克早期、休克代偿期(一)微循环的改变1.微A、后微A、cap前括约肌++，而微V和小V+，大量迂回通路关闭。2.血液通过直捷通路、A-V吻合支回流上述改变使微循环“少灌少流，灌少于流”，微循环缺血缺氧。心脏的微循环灌流（-）/↑，大脑的微循环（-）。•（二）发生机制1.交感-肾上腺髓质系统强烈兴奋→儿茶酚胺↑①α受体→皮肤、内脏和肾的血管收缩→微循环灌流↓②β受体兴奋→动静脉短路开放→组织缺血缺氧2.血容量↓→肾素-血管紧张素系统激活→血管紧张素Ⅱ促使血管收缩（三）微循环变化的代偿意义1）有助于动脉血压的维持①回心血量增加②心输出量增加③外周阻力增加2）有助于心脑血液供应微血管反应的非均一性（Inhomogeneity）→血液重分布•自身输血容量血管收缩→回心血量↑(cap和微V是机体的容量血管，可容纳总血量的70%)•自身输液组织液回流入血管→回心血量↑(cap前阻力后阻力→cap流体静压↓)•血液重新分布：保证心脑血供α受体:皮肤、内脏、肾血管收缩交感（+）CA↑β受体:心脏冠脉舒张脑血管交感缩血管纤维分布最少→收缩不明显•二.休克进展期(微循环淤血性缺氧期)又称可逆性失代偿期、休克中期(一)微循环的改变1.微动脉和后微动脉痉挛减轻，但微静脉端仍收缩，血液由驰张的cap前括约肌大量进入真cap网。2.微循环“灌而少流，灌多于流”，血液淤滞，组织细胞淤血缺氧。•（二）发生机制：1．酸中毒：缺血缺氧→酸中毒→血管对CA的反应性↓→微血管舒张2．局部舒血管代谢产物增多：缺血缺氧→局部代谢产生扩血管物质↑（组胺、腺苷、激肽）3．血液流变学改变（微V流速↓）RBC易积聚微循环（血管通透性↑）血粘度↑白细胞黏附、嵌塞血流淤滞4．内毒素作用：肠源性细菌和LPS入血→激活巨噬细胞→NO等扩血管物质产生↑→血管平滑肌舒张→持续性低血压•（三）后果1．“自身输血”“自身输液”停止淤血→cap内流体静压↑血浆外渗组胺等→血管通透性↑血液浓缩酸性代谢产物→组织间隙胶原蛋白亲水性↑静脉系统容量血管扩张→回心血量↓→自身输血停止1.血液流变学改变：血液浓缩、RBC、血小板聚集成团2.血管内皮细胞受损：缺氧、酸中毒等→损伤内皮细胞暴露胶原纤维→激活内源性凝血系统→促进DIC发生3.组织因子释放入血：创伤、烧伤→组织破坏组织因子释放细菌外毒素促使中性粒细胞激活外源性凝血系统合成组织因子促进DIC发生4.机体对有害物质的清除减少：肝功能障碍5.TXA2-PGI2平衡失调•二)临床表现1.循环衰竭：微血管反应↓，Bp进一步↓2.cap无复流现象:休克晚期即使大量输血补液，Bp回升，有时仍不能恢复毛细血管血流。（白细胞黏附和嵌塞、内皮肿胀和DIC微血栓）3.重要器官功能障碍或衰竭（心、脑、肺、肾、肠）(三)休克Ⅲ期难治的机制1.DIC2.全身炎症反应综合征（SIRS）（systemicinflammatoryresponsesyndrome)3.多器官功能障碍综合征（ＭＯＤＳ）（multiorgandysfunctionsyndrome容量复苏－概述休克微循环变化特征代偿期失代偿期难治期1.微动脉、前括约肌、微静脉收缩2.Cap.缺血缺氧3.直接通路及A－V吻合支开放1.血管平滑肌反应性下降2.微血管的收缩逐渐消退3.微静脉中WBC粘着、RBC聚集4.部分脏器中Cap.开放、血流淤滞1.血管反应性进一步下降2.微血管麻痺扩张3.Cap.血流停止4.部分病人有微血栓形成只流不灌只灌不流不灌不流容量复苏－概述创伤与失血性休克临床特点：5P征：皮肤苍白pallor冷汗perspiration虚脱prostration脉搏细弱pulselessness呼吸困难pulmonarydeficiency容量复苏二节失血量的估计1、休克指数＝脉率收缩压正常值为0.5左右约为1时血容量丧失20－30％，约1000ml，为2时血容量丧失30－50％,约2000ml2、收缩压80mmHg以下时失血达1500ml以上容量复苏二节3、以下情况之一者，失血达1500ml以上：a.苍白、口渴b.颈外静脉塌陷c.一侧股骨开放性骨折或骨盆骨折d.快速输平衡液1000ml，血压不回升容量复苏二节创伤和失血性休克程度的分类项目前期轻度中度重度收缩压正常或偏高80－9060－8060以下脉压30以上20－3010－200－10脉搏100以下100－120120以上数不清休克指数0.5－11－1.51.5－22以上失血量750以下750－15001500－25002500以上失血量血容量15％以下15－30％30－40％45％以上CVP5－105上下0－5负数临床表现无症状冷汗、口渴、皮肤苍白、情绪激动等呼吸急促、发紺、烦躁点头呼吸、昏迷皮肤冷容量复苏三节低血容量休克急救程序病情评估：意识障碍、皮肤湿冷口干、面色苍白心律加快、脉搏细速、血压下降、少尿或无尿气道通畅、吸氧、快速输液、生命体征检测护理与监测：快速输液CVP监测尿量、相关检查、保暖创伤失血性非创伤失血性失血浆为主失水为主内脏破裂、骨折、血管及软组织损伤包扎止血固定上消化道出血、下消化道出血、肺出血、口鼻出血大面积烧伤严重腹泻备血、输液输血、晶：胶为2：1或1：1快速输液输血浆动态监测血气和生命体征、根据输液公式精确补液补液以晶体为主；动态监测生化、血气；根据情况止泻；大便培养、应用抗生素原发病治疗：手术或保守治疗平卧头偏一侧；准备三腔管；五官科器械、镇静、止血药、内窥镜应用容量复苏四节容量复苏原则：先晶后胶、先盐后糖、见尿补钾及三阶段方案原则目的：恢复有的循环血量，疏通微循环，纠正体内各液体间隙交换的紊乱，为组织器官充分的氧供创造必要的条件。容量复苏四节容量复苏的三阶段方案第一阶段：活动性出血期（伤时到止血，约8小时）主要特点：急性失血或失液治疗：平衡液或浓缩红细胞复苏，比例2－3：1；不主张高渗液、全血及过多的胶体液高渗液：增加有效血容量，升高血压是以组织间隙液、细胞内液降低为代价，对组织细胞代谢不利。全血及胶体溶液：一些小分子蛋白质在第二阶段进入组织间隙，引起过多的血管外液扣押，同时对后期复苏不利。葡萄糖液：创伤后的高血糖状态，可以不补。容量复苏四节第二阶段：强制性细胞外扣押期（历时1－3天）主要特点：Cap.通透性增加，大量体液进入组织间隙，出现水肿体重增加。治疗：在心肺功能耐受下积极复苏，维持足够的有效血容量不主张输注过多的胶体液，特别是白蛋白，不主张用利尿剂，尿少或无尿是关键是补液。容量复苏四节第三阶段：血管再充盈期主要特点：机体机能逐渐恢复，大量组脂液回流如血管内治疗：减慢输液速度，减少输液量，在心肺功能检测下用利尿剂容量复苏四节容量复苏时机：即刻复苏（ImmediatelyResuscitation）：（传统观点）创伤或失血性休克立即液体复苏，应用血管活性物质，尽快提升血压。延迟复苏（DelayedResuscitation）：对活动性出血休克者，彻底止血前，应用少量平衡液维持基本需要，手术止血后，在大量复苏。容量复苏四节补充液体的量：失血量＋丢失的功能性细胞外液＋扩张的血管内容积总量约为失血量的2－4倍补充液体的速度：先快后慢，依据检测结果调整容量复苏四节几种晶体、胶体液：晶体液：（平衡液）乳酸钠林格液，其中钠130mmol/L乳酸28mmol/L及碳酸氢根离子的浓度几乎相同于细胞外液作用：在于补充细胞外液一般不超过1500－2000ml，或者RBC压积大于30％时仍可用。缺点：保持血容量效果差（2小时，80％达到血管外）容量复苏四节两种平衡液的配伍：1.86％乳酸钠溶液和复方氯化钠溶液之比为1：21.25%碳酸氢钠溶液和等渗盐水之比为1：2容量复苏四节胶体液：常用有：羟乙基淀粉（706代血浆）、全血、血浆、低分子右旋糖酐等维持血容量较晶体效果好降低血粘度、减少RBC聚集、利于疏通微循环复盖血小板和血管壁，出血倾向不超过1500ml电解质相似于血浆、含碳酸氢根粘度低于血浆、PH值中性降低血粘度、疏通微循环无凝血障碍RBC压积小于25％或Hb小于60g/L应补充全血或红细胞容量复苏四节高渗液：常用有7.5％盐水，安全剂量为4ml/Kg,效果快适用于大血管输入可引起组织坏死、血栓形成、细胞脱水、血压升高过快加重出血3－5％盐水，临床上常用，特别在严重低钠血症时。容量复苏四节容量复苏的辅助治疗：纠正酸中毒：宁酸勿碱补碱公式：5％NaHCO3(ml)＝[60-CO2CP(容积％)]÷2.24×体重Kg×0.3首次用量为计算量的1／2－1／3应用血管活性物质激素应用体位、休克裤等容量复苏五节容量复苏监测内容：神志、皮肤、心率、脉搏、血压、尿量、CVP、RBC压积及特殊监测（如：PAWP、心排出量、心脏指数、血气分析等）循环恢复良好指标：尿量达到0.5mlKg/h或30ml/h以上；SBP大于100mmHg；脉压大于30mmHg；CVP5－10cmH2O一般监测精神状态：淡漠、不安、谵妄、嗜睡、昏迷皮肤温度、色泽：湿冷、毛细血管充血时间延长血压：-不是反应严重度的敏感指标-心排出量，收缩压90mmHg，脉压20mmHg容量复苏五节脉率：变化在BP之前–休克指数：脉率/收缩压（mmHg)–0.5无休克;1.0-1.5有休克;2.0严重休克尿量：反映肾脏灌注情况–25ml/h、比重增加-灌注不足–BP正常、尿少、比重低-急性肾衰–30ml/h-休克纠正容量复苏五节特殊监测•中心静脉压CVP：右心房、胸腔段腔静脉压正常值：5-10cmH2O(0.49-0.98kPa)5cmH2O：血容量不足15cmH2O:心功能不全、静脉血管床过度收缩、肺循环阻力增加20cmH2O:充血性心力衰竭容量复苏五节中心静脉压与血压变化处理原则中心静脉压血压原因处理原则低正常轻度容量不足适当补液低低明显容量不足充分补液高正常容量血管收缩扩张血管高低心功能不全容量过多强心利尿扩血管正常低容量不足心功能不全补液试验肺毛细血管楔压PAWP：反映左心房平均压和左心室舒张末期压•正常值：6-12mmHg(0.8-1.6kPa)•低：血容量不足•高（大于2.4kPa）：输液过量或心功能不全•大于4.0kPa，出现肺水肿•混合静脉血分析特殊监测容量复苏五节特殊监测•心排出量(CO)和心脏指数(CI):•CO=心率和每搏排量的乘积•CI=CO/体表面积•正常值：CO4-6L/min;CI2.5-3.5L/min/m2•CO:一般休克时降低，感染性休克增高。•外周血管阻力(SVR)–SVR=(平均动脉-CVP)/CO80–正常值：100-130kPa.s/L容量复苏五节•混合静脉血氧饱和度(SVO2)–分光光度血氧计测定•氧供应和氧消耗之间平衡•正常值：0.75•降低：氧供应不足-心排出量降低、HB或动脉氧饱和度降低–氧供应（DO2）和氧消耗（VO2）的关系•氧供依赖性氧耗：VO2随DO2相应提高•DO2=1.34×SaO2×Hb×CO×10•VO2=(CaO2-CvO2)×CO×10特殊监测