创伤性气管及主支气管损伤

创伤性气管及主支气管损伤大头医生编辑整理英文名称injuryoftracheaandbronchus类别胸外科/气管及肺疾病/气管及肺损伤/气管及主支气管损伤ICD号S27.4概述创伤性气管、支气管损伤这里指由直接作用在颈部或气管的外力引起，如枪伤、锐器伤、自刎割断气管等；亦可由胸部闭合性创伤所致的间接外力引起，见于交通事故、胸部撞击伤，常合并其他较严重创伤，使气管、支气管创伤的诊断被延误，往往造成患者即刻和早期死亡。不包括医源性损伤。胸部穿透伤或是严重的钝性创伤均可造成气管或支气管撕裂或离断，左右两侧支气管的受累机会大致相等。病因穿透性创伤、锐器伤和钝性创伤可以造成气管支气管损伤。穿透性气管损伤伤口一般在颈部，气管在胸腔内位于中央，易受枪击或其他原因引起的穿透伤。各种钝性创伤均可以损伤气管。在颈部，一个较有力的外界打击就足以引起气管的损伤，甚至可造成严重后果。胸部闭合性创伤可引起胸内气管的损伤，一般发生率较低，90%的撕裂口在距隆突2.5cm以内，首先破裂点在主支气管软骨和膜状部联合处，右侧多数在主支气管纵隔胸膜包被点和上叶支气管开口之间，左侧多数在主支气管主动脉弓下缘水平。病因典型的撕裂是环形和不完全的，罕见的撕裂是沿气管膜部与软骨环连接线垂直的撕裂。支气管完全离断常见，而气管离断极少见。Bertelsen和Howitz报告1178例因胸部闭合性创伤而死亡的病人中，只有33例合并气管损伤。发病机制1.颈部各种创伤损伤气管，在病人在受伤初期尚可维持通气，随着气管支气管破裂出血，不久即出现呼吸困难，支气管镜检可见到气管内充满血性分泌物。2.胸部钝性创伤所引起的气管和支气管损伤的发病机制尚不十分清楚，机制大致有三：①胸廓富有弹性，当前胸廓受到强大的外力作用时，其横径明显增加，双肺分别向两侧移动，气管因惯性作用向前运动，反弹力使气管隆突部位向外的牵拉力造成气管撕裂。②外伤时，声门紧闭、屏气，气管腔内压骤升，使气管爆裂。发病机制③外伤时，在支气管的固定点出现较大的剪力。临床表现胸部创伤后的支气管断裂在临床上主要表现为呼吸困难、颈部皮下或纵隔气肿、气胸或张力性气胸、血气胸、发绀。气胸病人在放入胸腔引流管之后，由于吸入气体直接从胸管溢出，反而使呼吸困难加重。支气管损伤均合并不同程度的出血，当病人来急诊室后，大多数病人的支气管出血已停止或未被咯出，只当大出血时，病人才出现咯血症状。上述临床症状取决于撕裂的位置、大小、支气管血管有否撕破和纵隔胸膜是否完整。临床表现有人建议根据创伤性支气管断裂的损伤部位将其分为两类，即损伤的支气管近端开放于胸膜腔内(Ⅰ型)，和近端不与胸膜腔相连(Ⅱ型)。Ⅰ型支气管断裂易出现气胸、血胸等，而Ⅱ型支气管断裂则以纵隔气肿为主。支气管断裂时，部分肺的通气功能丧失，造成较大的血液分流，故呼吸困难和发绀在两型支气管断裂均会出现。支气管断裂又可分为部分性断裂和完全性断裂两类，断裂近端可与胸膜腔相通或不与胸膜腔相通。支气管部分性断裂气道仍有通气，但排痰受阻，容易发生感染，如果处理不及时，将发生肺脓肿或脓气胸。临床表现主支气管完全断裂，两残端分离相距数厘米，因断裂远端收缩后与外界隔绝或很快就被分泌物封闭，可不发生感染。病人早期表现为完全性一侧肺不张，而后期并发气管狭窄，很少有残肺感染的报道。可以保持数年、十数年，当晚期手术时，吸除滞留的分泌物后，肺脏仍能复张。气管和主支气管有多种类型的撕裂(图1、2、3、4)。其他辅助检查其他辅助检查文献报道，25%～68%的患者由于缺少典型的临床征象而延误诊断。原因是：受累的支气管周围的组织维系支气管两断端的连接，使受累的肺脏仍可有通气，故在外伤早期，如遇到钝性创伤后的难治性气胸，要考虑到有支气管断裂的可能。2.气管CT断层检查可发现气管断裂的直接征象，气管透亮带的变形及不连续，甚至有错位的征象。3.纤维支气管镜检查可以明确气管支气管断裂及狭窄的部位、程度等，对于早期或晚期病例都有肯定的诊断价值，而阴性的检查结果则可以排除支气管破裂的存在。其他辅助检查胸部损伤后严重咯血症状不可忽视，即使无气管和支气管断离的其他指征，也应立刻考虑做支气管镜检。诊断对严重胸部钝性创伤的病人，来急诊时即有严重呼吸困难和发绀，查体发现张力性气胸、气胸、纵隔气肿和下颈部气肿有重要意义，即使无气胸也是X线胸像上提示气管破裂的最敏感的征象。最可靠的诊断气管破裂的方法是纤维支气管镜检查。所有临床上怀疑有气管损伤的病人，如情况允许，均应立即行纤维支气管镜检查来确立诊断，以防延误诊断造成死亡或并发其他问题。张力性气胸和气胸安置胸腔闭式引流后，发现大量气体持续外漏，随吸气动作而加重，根据上述体征也可确诊，病情平稳后，立即做X线胸片证实诊断。诊断对大多数无并发大咯血的病例，不必急于做支气镜检或其他检查。治疗支气管撕裂后并发大咯血是胸外科急诊最难处理的一个并发症，如发现病人大量咯血，血块引起气管梗阻或发现张力性气胸，急需采取急救措施。为清除积存在气管的血液，争取做急诊气管切开术。为缓解张力性气胸，应立刻用大号针头，从前胸第2肋间刺入胸腔排气，此后应安放胸腔闭式引流，负压吸引，以排除胸膜腔内的气体。如有大量漏气，必须使用大号胸管(1～2cm直径)和有效的吸引系统，使漏入胸膜腔的气体全部排出。应严密观察病情，如漏气严重，病人一般情况不断恶化，应送手术室做开胸术，进行修补裂口。治疗在临床实践中，上述病例多因严重合并伤死于现场并不常见，多见者为有纵隔气肿和皮下气肿而无明显张力气胸的病人。初期处理，通常安置胸管做简单的水封瓶引流。如漏气多且持续，即使连续做负压吸引，也不能使肺复张。为明确诊断，应做支气管镜检，以进一步决定是否需早期修补。此种小的撕裂口都能自愈。另一种情况，对气管和支气管损伤急诊病人，一经确诊且有修补手术适应证，即送手术室。1.手术适应证气管、支气管创伤所有大的、边缘不整的撕裂和支气管完全离断的病例，都应手术修补。治疗如创伤占气管、支气管周径的1/3以下，并经胸腔闭式引流后肺能复张时，可以继续观察，否则应进行外科手术修补。早期诊断，早期修补，预后较佳。一般1cm以下的气管裂伤，可经气管插管用低压气囊堵塞裂口，或将气管插管放至裂口远端旷置裂口，7～10天后拔管观察，多自行愈合且无狭窄并发症。气管、支气管创伤因时间稍长合并感染者，一般不主张即刻行外科修补手术。如时间已久，严重肺部感染，有肺脓肿形成者，则应行肺切除术。治疗如远端无感染，则不论创伤后多久，应尽可能做支气管重建术。如果因合并其他器官较严重的创伤，病人一般情况差，呼吸困难，不宜立即进行手术者，应先做气管切开，清除呼吸道内分泌物，必要时辅助呼吸。2.手术治疗(1)颈段气管创伤：如病人无呼吸困难时，取平卧位，肩部垫高，头部后仰。局麻下做颈部低位领状切口。自两侧胸锁乳突肌的外侧缘，分开颈前肌群、胸骨舌骨肌和胸骨甲状肌至中线，暴露气管，进行探查，注意与呼吸一致的漏气声。治疗气管创伤的裂口常位于两个后角，即软骨环的两端与膜状部的交界处，分离应紧贴气管壁进行，尽量不损伤喉返神经和气管两侧纵行血管供应。找出气管裂伤的部位后，先将裂伤周围清创，修剪气管破口，用4-0不吸收缝线全层间断缝合破口，检查不漏气，再用周围软组织覆盖，放置橡皮片引流，缝合切口。如果气管完全断裂，远端气管退缩入纵隔内，可用组织钳夹住远端气管边缘，尽快但轻轻拉出，注意避免过多损伤气管。清除远端气管内污物和血凝块，使远端气管通畅。治疗此时，若病人一般情况不太好或预计要行较大的清创术，可在远端气管内插入消毒之气管插管，进行通气，辅助呼吸，然后修整气管断端，做对端吻合，其方法是，先在远端断端距边缘1cm处缝2～3根牵引线，从纵隔内拉出气管远端，去除牵拉之血管钳。用3-0或4-0不吸收缝线(如Prolene)，全层间断或褥式缝合两断端，进针点一般距边缘0.3～0.5cm，最好不将所有的缝线缝在气管的同一水平面上，以免张力过大时拉豁气管。如果可能，尽量将缝线缝在软骨环上，安置好所有的缝线，并呈放射状排开，麻醉师根据病人一般情况，插入经口气管插管至吻合口上方，将病人头颈屈曲，取出远端气管内插管，送入经口气管插管，并进行通气。治疗逐一将吻合口缝线打结，去除牵引线，检查是否漏气，并用周围软组织覆盖包被吻合口。锐器伤常伴气管组织缺损，增加了修补和重建的难度。缺损不大者经过充分游离能无张力地进行修复。创伤累及环状软骨时，修补的难度较大。如果气管完全断裂，由于炎症的影响，急诊、进行吻合容易发生管腔狭窄，可用腔内置硅胶T管的方法防止术后瘢痕狭窄，其横支经吻合口以下的造瘘口引出，能达到支撑和固定的作用，但T管上端不宜超过声门，以免发生误吸(图6)。治疗(2)胸段气管损伤：胸段气管破裂的修补和颈段一样，麻醉师的配合非常重要。经口气管插管应当非常仔细地进行，最好能在纤维支气管镜的引导下插管，以防使气管破裂撕得更大。如果破裂局限在气管，气管内插管应达到破裂远端；如果破裂累及主支气管，则气管插管应达到破裂的主支气管远端。在手术结束时，气管插管应拔至缝合线以上，或根据具体病例情况而定。如果应用高频通气，经口气管插管的尖端应放在气管破口之上，气体流入管的尖端则应放至破口的远端，这种形式的通气，使气管在修补时视野清楚，同时还能保证有效的气体交换。治疗在较复杂的气管损伤，破裂累及远端气管和近端主支气管时，或合并其他复合伤，如大血管损伤，外科的修补工作极富挑战性，另外修补这样的破损在技术上的难度较大，要同时进行呼吸和循环的支持。在这种情况下，可考虑应用体外循环技术，但必须权衡应用体外循环的益处和全身肝素化会引起多发性创伤的病人出血的危险。一般修补气管的横行破裂用不吸收缝线间断缝合，而纵行的气管破裂则可用连续缝合(图7)。对于复合的气管损伤，有人使用高频通气，采用正中切口，建立上、下腔静脉和股动脉的体外循环，牵拉开无名动、静脉，主动脉弓，和右肺动脉，显露出气管和两侧主支气管，用4-0不吸收缝线固定两侧主支气管和气管膜状部，缝闭膜状部破损，然后缝合气管纵行撕裂，再吻合双侧主支气管，最后用周围的软组织片或心包片覆盖气管后壁膜状部(图8)。治疗要考虑到喉、食管、椎体和脊髓损伤的可能性。应同时予以修补处理。晚期并发症是气管吻合部狭窄，可由破裂部位的血运破坏、缝线周围的肉芽肿所致。(3)主支气管断裂：创伤性支气管断裂，理想的外科治疗是重建支气管，在少数情况下，由于肺脏损伤过重或继发感染，可考虑行肺切除术。用双腔气管插管或用单腔插管而将其插入健侧支气管内，以便在患侧开胸后仍能维持正常单肺通气。患者取侧卧位，患侧后外侧经第5肋间或第6肋床切口开胸。治疗切断奇静脉，显露隆突部和主支气管，锐性分离，争取保留迷走神经。急性期纵隔血肿部位往往提示支气管断裂部位。断裂晚期手术时，先切开远端支气管或切除部分瘢痕组织，充分吸引出远端支气管中的无菌性、黏稠的分泌物，吻合支气管，充分膨肺，使肺复张。支气管断裂时间较长者，其肺脏表面均有较多纤维素沉积，吻合完支气管后，应当尽量剥除肺表面沉积的纤维组织，并通过麻醉师鼓气使肺复张，若肺不能复张，应检查气道梗阻的原因，确定无法使肺复张，则应行肺切除术。治疗术后早期出现全肺不张或部分肺膨胀不全，应在肺不张出现早期积极用纤维支气管镜吸痰，同时应用小剂量激素，减轻吻合口水肿，促使受累的肺复张。关于肺功能恢复的程度，各家报道不一，多数作者强调吻合手术后，不张的肺能膨胀，通气好，有氧合功能，但有些资料说明肺容积不能恢复至原来大小，通气量可为健侧的一半，肺功能仅占总量的1/3，甚至术后11年肺内仍有右向左分流。这些情况可能与下列两点有关：一侧肺长期不张，肺间质纤维化，导致弥散功能障碍；长期肺不张，健侧肺已有代偿性通气变化，一旦重建气道后，患侧肺的气道阻力仍较高，仍有通气障碍。预后创伤性支气管断裂的死亡率与创伤所致的其他多脏器的损伤有关，单纯小的支气管撕裂造成的死亡较少，支气管重建术后的吻合口瘘的发生率极低。较大裂伤的病例，多因急性呼吸衰竭死于现场，经过多年的努力，创伤后24h内2/3支气管撕裂的病例可得到肯定的诊断，约90%早期接受支气管重建术的患者