认识常见抗精神病药物副作用及其处理

认识常见抗精神病药物副作用及其处理中山大学附属第三医院——张晋碚教授药物用于治病,可以产生有利于身体的治疗作用；同时，也可产生与治疗目的无关或有害于身体的副作用。sideeffectsbeneficialeffects一、抗精神病药物作用机制抗精神病药物通过阻断大脑多巴胺受体（尤其是多巴胺D2受体）而具有抗精神病作用。但抗精神病药对机体的其他受体同时起作用，因此出现相关的副反应。阻断作用特点一、抗精神病药物作用机制药源性精神症状急性锥体外系症状迟发性运动障碍药源性癫痫自主神经系统失调恶性综合症消化系统症状血液系统副反应内分泌系统副反应皮肤副反应抗精神病药常见副反应药物检测观察的十个副作用其他抗胆碱、多巴胺作用意识模糊恶心呕吐皮疹体位性低血压口干视力模糊静坐不能震颤肌张力增高心动过速（1）药源性精神症状焦虑激越情绪抑郁过度镇静紧张症状群谵妄状态原有精神病性症状加重症状与药物副作用的自我鉴别小技巧•往往在精神病情严重时，抗精神病药的副作用显不出来。一旦病情好转后，副反应就明显了，病家不必紧张，这些并不是病情恶化。•如果是病情恶化，患者不会向你诉说，不会要求治疗。•如果是患者向你诉述的、或祈求你或医生解决的，大多是药物的副反应。•当然问题是症状和药物副作用还是要由医生来下判断和处理。处理措施(1)鉴别并明确原因，采用心理治疗、安慰及解释。(2)出现明显药源性精神症状时，应采取措施促进排泄，足量输液，给予维生素B、C等治疗；必要时停药观察。（2）急性锥体外系症状◆药源性帕金森综合症◆静坐不能◆急性肌张力障碍用药数周至数月发生。动作迟缓、肌张力增高、面容呆板（面具脸）、肌肉震颤和流涎等。一般1月或第1次用药后产生。面、颈、唇及舌肌痉挛多见，表现口眼歪斜、斜颈、伸舌、张口和言语障碍等症状。烦躁不安，反复徘徊；（2）急性锥体外系症状（2）急性锥体外系症状•同时锥体外系副作用的出现会影响患者治疗的依从性处理措施阻断黑质-纹状体通路D2样受体，纹状体DA功能减弱而ACh功能增强所致，减量或停药可减轻或消除。治疗？？？中枢性抗胆碱药苯海索（3）迟发性运动障碍长期（1年）和大量服药所致表现停药后长期不消失口、舌、腮三联症不自主的有节律的刻板式运动如吸吮、鼓腮、舔舌等以及捻动广泛性舞蹈样徐动症机制受体向上调节，使黑质纹状体DA功能相对增强。处理措施•停用安坦，减药或换药，口服或注射非那根，促大脑代谢治疗•预防：尽量避免长期、大剂量使用锥外反应强的药物避免长期服用安坦（4）药源性癫痫•①大发作（属较严重的不良反应，氯氮平较易诱发）；•②局限性发作；•③癫痫持续状态；•④阈下发作(脑电图异常)处理措施(1)对敏感患者宜选用致抽搐作用较弱的药，缓慢加药；(2)若发作频数很少，不必停药，但要合并抗癫痫药；(3)发作较重、次数较多者，应及时停药或换药，急性期按癫痫治疗原则处理。（5）心血管系统•体位性低血压：也称直立性低血压，α-受体阻断，逆转肾上腺素的升压作用。抑制血管运动中枢，反复用药产生耐受，减弱降压作用，不用于治疗高血压。•多见于治疗初期、改换药物或药量骤增时，大多在迅速改变体位时发生，发生体位性低血压时病人突然出现眼前发黑、头晕、面色苍白、冷汗，直立晕倒以至于外伤。•刚服药时，腿部血管放松。如果突然站起，血管来不及收缩，血液来不及供应脑部，就有可能出现头晕、甚至昏倒。服药久了，就会适应。正常体位变换时血压的调节体位变换回心血量下降心输出量下降刺激大血管容量感受器、压力感受器心血管中枢整合传入信息动脉和静脉血管收缩、心率加快、心脏收缩力增加心脏输出量增加适应体位的改变维持正常血压体位性低血压的处理措施•无需停药，出现症状时去枕平卧休息就可。•睡觉将头部垫高，可减少体位性低血压的出现。•锻炼身体，增强体质。平时养成运动的习惯，均衡的饮食，规律正常的生活。•体格瘦小者应每天多喝水以便增加血容量。•起床时缓慢地改变体位，起立不能突然，转身缓缓而起，动作不要过猛过快，做些轻微的四肢准备活动，有助干促进静脉血向心脏回流。体位性低血压的处理措施•排便后起立动作都要慢些。•洗澡水温度不宜过热，因热可使血管扩张而降低血压。•不在闷热或缺氧的环境中站立过久，以减少发病。•用药后，夜间起床大小便最容易引起体位性低血压，故夜间起床尤其要小心。•大量出汗、热水浴、腹泻、感冒、饮酒等都是发生体位性低血压的诱因，应该注意避免。（5）心血管系统心动过速和心电图异常（ST–T改变和Q–T延长）。•心肌损害时需予营养心肌药改善心功能，必要时需停止用药或换药，同时合并抗心律失常药治疗（6）恶性综合症•(1)肌紧张（强直）；•(2)植物神经功能紊乱包括：高热、大汗、心动过速、血压不稳；•(3)意识障碍。机制：可能与DA功能下降；药物更换过快、剂量骤增骤减、合并用药、脑病患者、紧张症者、酒药依赖者是发生NMS的危险因素。病程数小时至7天。严重死于肾脏、呼吸功能衰竭，死亡率20-30%处理措施处理原则：立即停药；支持疗法和对症处理：包括补液、降温、防感染、抗痉挛、吸氧、纠正水电解质平衡、心血管（包括血压）处理；大剂量胞二磷胆碱可增加DA受体活性，DA激动剂溴隐亭；ECT有效，不宜使用胆碱能药。（7）消化系统症状•(1)胃肠道反应口干、恶心、呕吐、胃纳差、腹泻、便秘及肠麻痹等；•(2)可引起药源性肝功能损害。处理措施•口干患者嘱其多饮水，便秘患者嘱其改善饮食结构，加强运动；持续3天未解大便需予肥皂水灌肠；•肝功能损害较轻者可予以护肝药对症处理，较严重时需立即停药。（8）血液系统副反应•(1)血小板减少症•(2)再生障碍性贫血•(3)白细胞减少及粒细胞缺乏症属严重不良反应，氯氮平引起较为多见，为其他抗精神病药的10倍，严重者可致死亡。处理措施•白细胞减少①减药观察；②控制感染；③应用促白细胞生成药。•粒细胞缺乏①立即停药；②控制或预防感染；③应用促白细胞生成药。（9）代谢及内分泌方面副反应•体重增加、性功能障碍、月经紊乱、泌乳、甲状腺机能低下等。适当调整药量或对症处理可恢复。催乳素增多机制•所有抗精神病药都会阻断多巴胺受体。•阻断了有关精神症状部位的多巴胺受体，精神症状得以好转。•阻断了有关协调肌肉活动部位的多巴胺受体，便出现锥外副反应。•阻断了脑垂体有关内分泌部位的多巴胺受体，脑垂体就停止或减弱指挥卵巢的周期变化，子宫内膜就没有周期性生长和萎缩，就出现月经紊乱或停经。催乳素的升高，抑制了雌激素的分泌，引起了一系列雌激素缺乏的后果。催乳素的升高，会促使乳腺生长和乳汁分泌。血清泌乳素增高事件•部分抗精神疾病药物能增高血清泌乳素浓度，导致女性患者乳房增大、泌乳、月经不规律(包括无排卵周期和不孕)、月经的黄体期异常、闭经或低雌激素血症。在男性患者可能会抑制男性睾酮。•降低药物剂量可缓解因泌乳素升高出现的症状。•根据病情还可以考虑停药或换药、合并用药，必要时也可给予中药和性激素治疗。抗精神病药多会不同程度地减少多巴胺，从而产生增加食欲、增加体重的作用。其中氟哌啶醇、齐拉西酮及五氟利多对于食欲的影响相对较轻。肥胖（10）皮肤方面副反应•(1)药物性皮疹以氯丙嗪为多见。•(2)光敏性皮炎多在夏季日照强烈时发生，见于躯体暴露部位。•(3)剥脱性皮炎以氯丙嗪引起为多，常在服药第1月内发生。往往病情凶险，死亡率高。处理措施(1)一般药疹可先用抗组胺药物。皮疹瘙痒可外用炉甘石洗剂等。(2)光敏性皮炎重点在于避免日晒。可局部用可的松软膏等。(3)剥脱性皮炎①立即停药；②局部用药；③预防感染；④维持水、电解质平衡；⑤加强护理。流涎机理1.激动了m胆碱能受体导致唾液腺、呼吸道腺体及汗腺等的分泌增加2.可能是变态反应引起h2受体活性增强，腺体分泌增加所致3.喉蠕动减少或吞咽肌反射被抑制流涎是氯氮平治疗早期最常见的一种不良反应，约64.3％的患者出现流涎。过度流涎在睡眠时最明显，患者经常主诉早晨枕头被浸湿，建议患者侧卧位，以便于口涎流出，防止吸入气管，必要时减量或换药。或遵医嘱使用拮抗剂谢谢