球内异物伤诊断与治疗

球内异物伤的诊断与治疗术前做什么病史、全身和眼科检查、影像学检查、术前是否用抗菌素手术时机及方案的确定术后的观察与护理术后广谱抗菌素的作用--眼内预防性应用？全身应用？术后随访--眼内炎、视网膜脱离、PVR术前做什么病史准确的病史采集是正确治疗的第一步!致伤方式：锤打、打磨、爆炸伤、枪弹伤全身伤情：尤其威胁生命伤致伤物性质：金属、石块、木材、玻璃植物…受伤时间：全身和眼科检查生命体征：R、B、BP、P及意识重要器官——头、胸、腹是否有威胁生命的伤情？眼科检查：完整眼科检查！视力瞳孔大小及反射眼压——有或疑有开放伤不要进行压平眼压测量对视力预后影响的主要因素伤后视力是否有眼内炎眼球贯通瞳孔传入障碍前房和玻璃体出血葡萄膜脱出视网膜脱离影像学检查普通CT螺旋CTMRIB超UBMX光平片螺旋CT联合短时采集可减少伪影减少射线量可三维重建,异物定位更准扫描层厚更薄0.625-1.25mm,不易漏诊(普通CT2.5-5或5-8mm)对玻璃异物较普通CT、MRI及B超敏感没有螺旋CT可用是一个明显不足MRI对于低密度异物是一个很好的选择植物异物木质异物毛发及衣物碎屑磁性金属异物不宜用MRI检查B超及UBM检查对不同性质异物均能有效检测可了解异物位置及玻璃体、视网膜情况不能判断异物性质有时与玻璃体血凝块混淆眼球有或疑有开放伤口者不能应用UBM主要用于睫状体区或前部隐性异物术前要用抗菌素吗开放眼外伤感染菌属革兰氏阳性菌83%革兰氏阴性菌12.8%真菌3.8%Al-Omran报道开放性眼外伤后眼内炎单菌属59of67eyes(88.06%)多菌属8of67eyes(11.94%)伴有IOFB29/67(43%)表皮葡萄球菌最高(在IOFB眼)37%视力愈后好者常常是低毒力菌属眼内炎IOFB伴眼内炎常常视力愈后不良，尤其是强毒力致病菌感染低毒力菌属:凝固酶阴性葡萄球菌棒状杆菌短小棒状杆菌强致病力菌属:芽胞杆菌属假单胞菌属肠道球菌摩拉克(氏)菌属例:6例IOFB伴眼内炎4/6最后无光感5/6芽胞杆菌属1/6摩拉克(氏)菌属研究表明氟喹诺酮三代(如左氧氟沙星)，四代(如莫西沙星)，口服可在玻璃体和房水中达超过眼部主要治病菌最小抑菌浓度(MIC90)莫西沙星400mg术前晚1次,术前3h1次，在玻璃体内达对大多数革兰氏阳性和阴性菌的MIC90水平，如:表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎球菌、粪球菌、枯草杆菌、变形杆菌、流感(嗜血)杆菌、大肠杆菌、肺炎克雷伯(氏)杆菌等对铜绿色假单胞菌不能达MIC90水平左氧氟沙星前房及玻璃体穿透能力研究房水浓度玻璃体浓度组1:局部滴,术前日3次,手术日7次组2:口服200mg,术前日2次,手术前3小时1次组3:以上两种均用FromH.SAKAMOTOEuropeanJournalofOphthalmology2007由于三、四代氟喹诺酮卓越的生物学利用率及耐受性，对于开放性眼外伤伴有或不伴有IOFB者均可在无禁忌症情况下莫西沙星400mg左氧氟沙星500mg术前和术后7-10天手术时机及方案的选择立即还是延迟球内异物取出?应考虑：病人全身情况是否吮许长时手术是否有眼内炎及高毒性异物存留是否有手术条件：人员、设备、技术基本原则：有开放的眼球伤口应立即缝合有眼内炎或疑有眼内炎者应立即取出对毒性大或植物和生物性的异物(如铜质、树枝、毛发等）应尽快取出对其它异物可根据情况决定早取的优缺点减少眼内炎风险降低PVR发生减少多次麻醉风险减少手术次数及费用病人情况不好风险大急诊人员及设备不足术前检查与评估不够角膜透明度不好晚取的优缺点有时间检查、评估和处理病人情况可让有技术好的医生处理角膜水肿减轻多次手术、麻醉及费用增加增加眼内炎、PVRFerrari研究：24h内与＞24h（平均5.7天）比较研究，延迟取出异物无明显眼内炎风险增加Colyer报道：伊拉克战争79眼（70人）伤后72-96h（从2–661d，中位：21d，平均：38d）术后PVR21%无眼内炎发生取出异物时间与视力愈后无显著关系玻璃体手术还是磁吸术已经进入玻璃体手术时代有报道：磁吸术后PVR（12%）、RD（17%）、玻血（23%）、眼内炎（10%）只有在：异物小、磁性异物、检查评估不需要玻璃体手术者（无眼内炎，无或轻微玻血，无视网膜损伤）可磁吸术，并加强术后观察其它情况应考虑用玻璃体手术白内障手术是一期还是二期植入IOL争议较多前路还是后路？一期植入•一次手术•视功能恢复快•炎症重问题会变复杂（粘连、移位）•术后RD及PVR增加二次手术难度二期植入•避免一期植入的弊端•目的性及预测性更好•二次手术玻璃体手术中应注意的问题玻璃体后脱离的形成先切容易处理的部位先处理异物外其它区域清除异物周围玻璃体及包裹玻璃体基部处理球内异物取出的策略1.0mm磁性：眼内磁吸或钳出；非磁性：切吸1.0–3.0mm异物钳，扩大巩膜切口3.0–5.0mm（或体积＞4.0×4.0×4.0mm）异物钳，角巩膜缘切口，对侧切口小异物可先取再切玻璃体，大异物切玻璃体后再取异物,有条件可用带钻石粉异物钳(尤其对玻璃异物)取出异物后360度检查视网膜处理网膜裂孔，气或油填充术中抗菌素的应用一般不需，有感染时可万古霉素1.0mg/0.1mlG+包括抗青霉素金黄色葡萄球菌头孢他定2.25mg/0.1mlG-包括假单胞菌(属)，嗜血杆菌(属)在青霉素过敏者，可用阿米卡星（丁胺卡那霉素）0.4mg/0.1ml术后的观察与护理术后广谱抗菌素的应用IOFBs眼内炎发生率5–13%(也有报道16.5%)术后全身及局部应用抗菌素根据药敏或广谱三、四代氟喹诺酮：左氧氟沙星、加替沙星、莫西沙星术后随访眼内炎视网膜脱离：报道术后发生6.3-36.8%PVR:发生率6.7-46%开放性眼球伤可疑异物病史及眼科检查(NO眼压及B超)CT检查,IOFB?,大小?,位置?病人情况稳?有眼内炎?有手术条件?玻璃体手术白内障手术?IOFB取出策略,大小?性质?IOFB取出位置,＞4×4×4mmIOL植入吗?囊膜?伤情不重?眼内填充:裂孔?RD?贯通?缝合伤口NOIOFB排除威胁生命伤全身抗菌素缝合伤口,延迟取异物NO缝合伤口并取异物玻璃体腔注药眼内炎yesyes扩巩膜切口NO角巩缘隧道yes植入IOLNO无晶体RTNOBBS硅油激光,空气C3F8＜1mm,吸,切1-3mm,异物钳3-5mm,带钻石粉异物钳谢谢！！