骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的预防及管理

骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的管理ManagementonPerioperativeAirwayComplicationsinOrthopaedicElderlyPatients随着生活水平的提高及社会老龄化，骨科疾病如颈椎病、椎管狭窄、骨关节炎及老年性骨质疏松，困扰的人群越来越多，目前全世界长期忍受疼痛困扰的人群中，最常见的病因是骨骼肌肉系统疾病。65岁以上人群中所患的慢性疾病，关节疾病占1/2，腰痛占第二位；50岁以上的妇女因骨质疏松而并发的骨折发生率也骤增到40%以上；在发展中国家中，估计未来十年因交通事故及战争而致严重创伤将耗用全部医疗支出的25%；世界人口正在走向老龄化，这种发展趋势必将使骨骼肌肉系统疾病的发病率进一步增高。1998年4月，WHO在瑞典隆德召开的会议，决定将2000年-2010年定为“骨与关节的十年”。人口老龄化的进展大大加速了骨科疾病发病率的进展。越来越多的退行性疾病在骨科中更为常见，接受骨科手术的老年病人也越来越多。骨科老年病人的特点1.大：年龄大，生理机能退行性改变，心肺功能差，各器官代偿能力差；2.弱：免疫功能下降，抗感染能力差；3.多：合并心脑血管疾病、呼吸系统疾病、糖尿病者较多；4.卧：骨科疾病患者行动不便，常卧床。骨科老年病人术后常见并发症1.呼吸系统并发症：肺部感染2.褥疮3.深静脉血栓、肺栓塞4.泌尿系统并发症：尿潴留、泌尿系感染5.心脑血管并发症：脑梗、心梗、脑出血6.消化系统并发症，如便秘等褥疮长期卧床、截瘫或牵引病人，由于全身血液循环差，皮肤抵抗力低下，局部组织长期受压，各骨突处容易发生褥疮。预防：气垫床，避免骨突处受压（垫海棉圈），翻身（每2-4小时），按摩（受压部位），擦浴。褥疮好发部位泌尿系感染原因：卧床，老年病人肾血管硬化、肾功能减退、前列腺肥大等发生尿潴留，残余尿量增多，易发生泌尿系感染。预防：多饮水，及时排尿，尿管的护理、锻炼膀胱的收缩功能及及时术后拔尿管。消化系统并发症原因：消化功能的减退，卧床，术后麻醉对消化系统的抑制。预防：多饮水、多吃粗纤维食物、养成良好排便的习惯。必要时服用泻剂或灌肠。下肢深静脉血栓与肺栓塞手术麻醉、术后卧床、肢体制动被动体位，术中肢体扭曲、反复脱位、复位大型手术血小板、凝血因子增加、组织损伤血流缓慢静脉壁损伤高凝状态静脉血栓形成预防及治疗1.抬高患肢，观察下肢血液回流情况；2.主被动活动：活动踝关节，CPM的应用；3.治疗仪器的应用：逐级加压弹力袜，气压式血液循环，下腔静脉滤器；4.药物治疗：低分子肝素制剂等抗凝药物的术前、术后的应用；5.一旦确诊：制动患肢，平放床上，不要按摩患肢，放滤网或溶栓治疗。以上并发症中，肺部感染为老年病人围手术期最常见的并发症。文献报道老年病人大中型骨科手术后肺炎发生率为：19-29%老年病人的呼吸道特点长期吸烟或肥胖活动量下降，膈肌活动幅度降低，肺活量及肺功能下降常合并慢性支气管炎、阻塞性肺气肿、支气管哮喘及肺间质纤维化气道顺应性差，反应性高，易发生气道痉挛气道IgA分泌量下降，纤毛粘液转运系统和吞噬细胞等局部免疫防御功能减弱胸壁弹性差,气道狭窄,肺泡表面积减少,弹性纤维改变引起肺部感染的因素一，内源性因素：1、呼吸系统功能的减退，及患有呼吸系统疾病2、合并有其他系统的疾病：糖尿病、心功能不全、脑栓塞等3、免疫功能低下4、不良的生活习惯：吸烟酗酒引起肺部感染的因素二、误吸：口咽部定植细菌的误吸引起肺部感染的因素三、外源性因素1、环境因素：人员多，病人多，不通风2、交叉感染：医患之间，患患之间，共用仪器3、侵袭性操作因素：手术插管（引起喉头水肿，不利于排痰。麻醉药物使呼吸道干燥，肺张力降低不利于排痰）、吸痰4、卧床（坠积性肺炎）、疼痛（患者不敢咳嗽）、肺栓塞等因素。老年病人的呼吸道特点肺部感染手术、麻醉打击术后疼痛、卧床术后肺部感染的后果肺部感染→经内科系统治疗后治愈→增加住院费用，延长住院周期→最好结果肺部感染→并发呼吸、循环衰竭→死亡→最坏结果肺部感染→内固定物感染→二次手术取出，翻修手术→灾难性的后果为提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住院患者的死亡率，加强老年病人的呼吸道管理显得十分重要。Perioperativemanagementisessentialtothesuccessofthesurgery.----B.TerryCampbell术前呼吸道管理术前：1.入院戒烟；2.防止诱发呼吸道疾病；3.治疗慢性支气管炎等呼吸道疾病。术前呼吸道管理4.呼吸功能的锻炼：缩唇呼吸、膈肌呼吸锻炼：深吸气----屏住呼吸----用力咳嗽（每日三次，每次不少于5分钟）。术前呼吸道管理5.呼吸状况的评估：术前需做胸部X线、血气、肺功能检查。结合病史、症状、体征、辅助检查，对肺功能检查结果进行细致的分析，提出术前准备，术中术后的监护和护理措施。术中呼吸道管理1.术中心理护理：手术室内应保持安静，医护人员动作轻柔，避免对检测仪器的影响，避免谈论与手术无关的话题。2.合理的体位：对保持呼吸道通畅起到非常重要的作用。术中呼吸道管理3.术中监护：老年人容易发生气道梗阻、误吸、肺水肿和支气管痉挛等导致急性呼吸衰，应选用安全系数大，对呼吸、循环影响较小，又能满足手术需要的麻醉，密切观察病人呼吸、血压、心率、脉搏、氧饱和度，迅速处理。术后呼吸道管理1.检测：术后除常规检测心率、心律、呼吸频率、呼吸深度外，要持续检测脉搏血氧饱和度数值，使SpO2＞95%。术后呼吸道管理2.术后合理的氧疗：老年病人存在一定程度的低氧血症，术后氧疗最为重要（≥3天），必要时面罩吸氧、呼吸机NPPV通气或行有创机械通气。术后呼吸道管理3.保持呼吸道通畅：湿化呼吸道（雾化吸入）、定时翻身拍背、深呼吸有效排痰、体位引流、适时吸痰。术后呼吸道管理4、有效止痛：疼痛可引起胸廓运动减弱，通气减少，造成限制性通气障碍，故医护人员应重视病人的疼痛及不适主诉，及时解除或减轻不适，避免病人因不敢呼吸或咳嗽致有效通气量下降和痰液积聚。首选对呼吸系统无抑制的非甾体类药物，若选用对呼吸系统有抑制的药物，应鼓励患者咳嗽、深呼吸等训练术后呼吸道管理5、口腔护理：保持口腔清洁，湿润，漱口，避免口腔细菌下行继发感染。术后呼吸道管理6.积极治疗肺部感染：注意病人体温、痰液的变化，肺部听诊有无湿罗音，一旦出现发热、脉快、白细胞上升等感染征象，及时留痰标本做细菌培养、药敏试验，保证抗生素的有效性，保持呼吸道的通畅。术后呼吸道管理7、心理指导：术后要经常深人病房，了解病情，询问术后感受如何，耐心听取病人的主诉。鼓励病人咳嗽排痰，嘱病人术后加强营养，早期下床活动，并认真讲解有效咳嗽排痰和早期下床活动对术后的康复、预防并发症的发生有重要意义，使病人配合治疗。雾化吸入的优点直接作用于气道全身性吸收量少可同时吸入几种药物不含防腐剂，刺激性小对病人吸入配合度要求低同时还可湿化气道总之，重视及合理进行骨科老年病人围手术期呼吸道并发症的预防及管理，将明显提高骨科长期卧床老年病人的生活质量，缩短患者的住院时间，降低肺部感染发生率，减少住院患者的死亡率。THEEND谢谢！