安全设施设计审查申请表

申请日期：申请编号：受理日期：受理编号：建设项目安全设施设计审查申请书项目名称申请单位经办人联系电话填写日期年月日建设单位及建设项目基本情况单位名称注册地址邮政编码营业执照号成立日期经济类型联系电话法定代表人主要负责人项目名称项目类型□新建□改建□扩建□生产装置□储存装置项目地址项目负责人联系电话项目总投资安全投资建设项目主要内容设立安全评价单位资质证书编号资质级别建设项目设立安全审查意见书编号许可日期申请单位意见：主要负责人：（签字）（加盖公章处）年月日建设项目安全设施设计情况简述设计单位通讯地址法定代表人资质证书编号资质级别项目负责人联系电话本项目设计范围本项目安全设施的设计情况说明合法合规性承诺：本单位对该建设项目安全设施的设计，系依据有关法律法规、规章、标准和规范进行，本单位对该建设项目的安全设施设计负责。设计单位负责人（设计单位公章）（签字）：年月日