人工全髋关节置换术的护理

全髋关节置换术的护理骨科周红艳解剖•髋关节由股骨头与髋臼相对构成，属于杵臼关节。关节囊厚而坚韧，上端附于髋臼的周缘和髋臼横韧带，下端前面附于转子间线，后面附于转子间嵴的内侧（距转子间嵴约1厘米处），因此，股骨颈的后面有一部分处于关节囊外，而颈的前面则完全包在囊内。所以股骨颈骨折时，根据其骨折部位而有囊内、囊外或混合性骨折之分。解剖•髋关节周围有韧带加强，主要是前面的髂股韧带长而坚韧，上方附于髂前下棘的下方，呈人字形，向下附于股骨的转子间线。此外，关节囊下部有耻骨囊韧带增强，关节囊后部有坐骨囊韧带增强。关节囊的纤维层呈环形增厚，环绕股骨颈的中部，称为轮匝带，此韧带的纤维多与耻骨囊韧带及坐骨囊韧带相编织，而不直接附在骨面上。股骨头韧带为关节腔内的扁纤维束，主要起于髋臼横韧带，止于股骨头凹。解剖手术适应症•原发性或继发性骨关节炎•髋关节发育不良•类风湿性关节炎•强直性脊柱炎•股骨颈囊内骨折•股骨头无菌性坏死•创伤性骨关节炎•某些类型的骨肿瘤•某些类型的髋部骨折手术禁忌症•各种炎症•神经性病变•髋部肌力不足•骨骼发育未成熟者•未控制的重要脏器疾病•术后髋关节功能恢复有困难者•病理性肥胖•下肢严重的血管性疾病•髋关节周围皮肤缺失•人工全髋关节由两部分组成：一部分是坚固而光滑的合金制成的头部，球部有干状的体部：另一部分是臼部，它内层是由非常耐磨的超高分子聚乙烯衬垫。，内层表面非常光滑，与金属球一起构成非常光滑耐磨、活动度很好的人工关节术前护理•1。了解患者既往身心健康情况对于有糖尿病、高血压病、冠心病和脑血栓及骨质疏松患者要格外注意。对有烟酒嗜好的患者耐心劝其暂时戒除烟酒，以利于术后恢复。耐心做好患者的思想工作，全髋关节置换术创伤大，风险高，费用多，故患者及家属顾虑较多，担心手术失败及愈后不良。因此护士应及时深入病房，向患者及家属介绍手术的目的、一般过程、术后的注意事项、愈后情况，让患者对手术的必要性、优点、关节置换术的安全性和特点及术后功能恢复的程度有充分了解，消除其紧张焦虑情绪和恐惧心理。术前护理•2.指导患者进行功能锻炼对于髋关节置换的患者，术后功能锻炼是必不可少的而且是一项重要的内容。术前告之患者功能锻炼的必要性，指导患者掌握功能锻炼的方法，包括床上锻炼和下地锻炼的内容。并让家属准备好必要的物品如矫正鞋、拐杖等。术前护理•3做好术前常规准备常规检查血常规、血、术前四项、凝血常规、心电图、心肺肝肾功能检查，备血、包括股骨中上段的正侧位片，术前预防性使用抗生素，手术区严格备皮。术前3天训练床上大小便，术前禁饮食。术前夜间睡眠困难者，可给予镇静剂。认真测量生命体征。术后一般护理•监测生命体征意识出入量伤口情况：感染、渗出、引流神经、血管功能•鼓励深呼吸、咳嗽•提供充足营养•输液、输血、用药护理•正确体位•皮肤护理术后切口引流•切口负压吸引，保持引流管通畅，注意引流液的性质、尤其是引流量，此类手术病人出血较多，及时清倒计量术后体位•平卧位时，患肢置中立、外展位，患肢穿丁字鞋外固定，以防内旋、外旋后髋关节脱位。两下肢之间放置三角形的海绵枕，以防内收后髋关节向外脱位。•平卧位时，腘窝处置一海绵垫，保持膝关节屈曲10-15度。术后体位•术后一天内，应平卧，术后6小时内不宜用枕头。•术后一天以后，可取半卧位，但床头抬高不宜超过30度，以避免髋关节向后脱位。•术后一周，可取床头抬高45度－60度的卧位，但不宜超过90度。•术后二周内，以平卧为主，禁止侧卧位。•术后二周以后，允许向健侧侧卧，但两下肢之间放置枕头，保持两肢外展位。正确向健侧翻身法（1）健侧患侧正确向健侧翻身法（2）常见并发症神经损伤血肿出血疼痛脱位下肢静脉血栓形成术后感染其他神经损伤坐骨神经是人工髋关节置换术中最易损伤的外周神经，报道的损伤率在0.5％-2.0％。坐骨神经损伤其主要症状在于皮肤感觉和运动障碍。神经损伤的护理观察患肢感觉及运动。避免牵引过紧，腓骨小头受压，造成腓总神经损伤。保持患肢功能位。对于持续硬膜外插管镇痛的病人应重视，以免延误诊断。血肿血肿可造成骨质愈合障碍和增加感染机会,多出现在老年病人和术后48-72h内，髋关节活动较多的病人。血肿的护理术前向病人宣教应停用非甾体类抗炎药、激素等药物，减少术中、术后出血。观察引流管的情况。一旦血肿出现，并持续性增大，应及时通知医生。遵医嘱给予抗炎治疗。出血人工髋关节置换术中、后出血量较大，约在600~800ml之间。这对术前已有贫血的类风湿病人及老年体弱患者的影响将尤为严重。大部分依靠自体和引流血回输技术能安全渡过围手期，无需输入异体血。出血的护理术前应仔细询问有无家族出血倾向、既往出血病史肝炎史及近期水杨酸类药物、激素、抗凝药物的应用情况。术前预存自体血。术后6小时内及时回输自体引流血。密切观察生命体征及尿量的变化。密切观察引流量，术后1-2h内应在200-400ml以内，如术后10-12h内持续出血量超过1000ml，则需引起重视，立即通知医生疼痛疼痛是术后最常见的症状，除造成病人痛苦不安外，重者还影响各器官的生理功能及术后髋关节功能的正常恢复，必须予以有效的解决。疼痛的护理评估疼痛的性质。术后镇痛的应用。对于术后1-2d内疼痛严重者可适当加大止痛剂药物的剂量或使用强效止痛剂。脱位术后髋关节脱位是全髋关节置换术常见并发症之一。此并发症发生率为0.5％-3％。北京9个医院，在145个全髋置换术后，有9个髋脱位，占6.3％。对1973-1987文献的综合分析，在35894例全髋置换术中，脱位率为3.2％。脱位的护理避免过度的内收屈髋，术后2w内宜采用仰卧位，在两膝之间放一梯形枕，保持患肢外展中立位观察双下肢是否等长指导病人正确翻身指导病人正确取物指导病人自助下床*在坐、站、躺时避免交叉腿和膝*坐位时保持双足分开6英寸。*坐位时保持双膝在髋以下水平。避免坐太矮的椅子。可以用枕头垫着坐，以保持双膝在髋水平以下。*从坐位起立时，向椅子的边缘滑动，然后用助步架或拐杖支撑站起。*避免弯腰动作。患者可以考虑购买长柄鞋拨或软鞋，这样无需弯腰就可以穿脱鞋袜。*卧位时，在双腿之间放一个枕垫，使关节保持在适当的位置。*用一种特制的外展支架或夹板将髋关节固定在适当的位置。*加高厕位，使如厕时膝盖保持在髋以下。术后感染感染主要包括伤口及关节腔内感染、尿路感染、肺部感染等，均可导致发热。因此，要严密观察患者体温的变化和血液化验值，保持伤口敷料的干燥，污染后要及时更换。伤口感染多发生在术后1周～3周，患者主述疼痛加重，或减轻后又加重，体温升高，脉搏快，白细胞增多，局部有红、肿、热、痛感。预防感染的方法1、尿管的护理，尿管最好保留24h，并且妥善固定，保持通畅。每日做好会阴护理，鼓励患者多饮水。2、为防止肺部感染，教会患者做深呼吸及有效咳嗽，有痰尽量咳出，每日晨晚间护理时，为患者叩背，必要时做雾化吸入。3、压疮的预防，由于老年人血液循环差，手术后卧床，活动少，机体反应低下，极易发生压疮，应做到增加营养，保持患者床单的干燥清洁，避免身体与床接触部位的摩擦力和剪切力，减少对组织的压迫。平卧时，患者脚尖朝天，脚下可垫海绵垫已防足跟的压疮形成。定时帮助患者翻身，可减少背部压疮的形成。下肢静脉血栓形成•深层静脉血栓（DVT）是术后最常见的并发症，发生率在40％-70％，DVT继发的肺栓塞发生率在4.6％-19.7％，如不采取积极的防治措施，0.5％-2％的肺栓塞病人有致死的危险。临床表现及观察下肢肿胀，表浅静脉充盈皮肤颜色变暗、温度升高Homman征阳性（迫使足背曲时腓肠肌不适或疼痛）压痛，沿股静脉走形压痛明显下肢静脉血栓形成的预防术后抗凝药物预防：低分子肝素（速碧林、克赛等）应用静脉泵：能使术后DVT发生率从45％-50％下降到10％-20％.不宜双下肢同时应用，特别是老年心脏功能不全者鼓励病人作踝关节、膝关节的早期活动穿有压力阶差的弹力袜抬高患肢术后早期功能锻炼•可促进下肢静脉回流，防止血栓形成及关节僵硬、增强并维持关节力量及活动度•锻炼时，应仰卧，双下肢稍分开踝关节伸曲•慢慢地将脚尖向上勾起•每隔1小时5～10次，•每个动作持续3秒；然后再向远伸使脚面绷直。术后立即开始直到完全康复。股四头肌锻炼•术后第一天，开始指导患者进行股四头肌的等长收缩及足趾活动。•伸直下肢，收缩大腿肌肉，每次维持5到10秒钟，在10分钟内做10次，直到感到疲劳为止。收缩臀力•收缩臀部肌肉，维持着从1数到5，再放松。每天3到4次，每次10下。贴床曲膝•把足贴在床面上，滑动曲膝，把后跟向臀部靠，可反复做，但膝部不可向内弯直腿抬高练习•收缩大腿肌肉，直到下肢在床上完全伸直在收缩肌肉情况下，从床上提高几公分，维持5到10秒钟，直到感到疲劳为止站立锻炼•约1周后，可下床站立（具体下床时间由主刀医生决定）•站立锻炼时，要握住硬而坚固的东西，如床上的床杆或扶手•以下锻炼每日3到4次，每次10下站立曲膝•把手术一侧的下肢向胸部方向提起，但膝部不要超过腰部，抬起时，维持不动，数数2或3下后，再放下。站立外展髋部•在足部、膝部、髋部都面向前方对直，把身体伸直，把手术下肢向外侧举起，然后慢慢放回着地。站立后伸髋部•把手术侧下肢，慢慢地向后靠，同时腰部维持伸直位，维持不动，数2到3下，再放回着地。•特别强调让病人和病人家属认识患侧下肢摆放的重要性并掌握如何正确摆放。•当手术入路在后面时，髋关节应避免出现过度屈曲，内收，内旋，尤其是它们的合并动作。•当手术入路在侧面或前侧面时，髋关节应避免出现过度伸，内收，外旋，尤其是它们的合并动作。1、如何下地将助行器放在术侧腿旁，向床边移动身体。将术侧腿移到床下，防止术侧髋外旋。健侧腿顺势移到床下，将身体转正，扶助行器站立。2、如何坐下坐下之前做好准备，需要有靠背和扶手的椅子，加坐垫，倒退，看好位置，双手扶稳，缓缓坐下。屈髋不能超过90°，要坐较高的椅子。3、如何站立•从椅子上站起,身体首先挪到椅子旁,患肢放在前面,健侧腿承受大部分体重。4、站立练习•开始时感觉头晕，一定有人在身旁协助，直到您有足够力量自行站立。一定要手扶床边和墙上扶手。5、如何用助行器迈步行走先用助行器辅助行走，重心稳定后，改双侧腋杖。助行器摆在身前20cm，先迈术侧腿，再将健侧腿跟上。禁忌姿势•髋关节屈曲超过90度：曲身拣物、曲身拉被子、坐矮凳子、下蹲、马桶太低•髋关节外旋、内收、内旋：双足交叉、盘腿坐、侧卧两腿没夹枕头髋关节屈曲不能超过90度避免内收内旋等动作出院指导（一）、出院康复练习1、由助行器改为双拐进行行走2、继续住院期间的站位练习前移双拐一足距离，健侧脚落地，前移重心越过双拐连线，健侧足前移越过双拐连线20～30cm，交替进行。3、上下楼梯练习大多情况术后21天可上下楼梯，3周时间髋关节周围软组织基本痊愈。上楼梯：健侧先迈上台阶，术侧再迈上台阶；下楼梯：双拐先移到下一台阶，术侧腿再迈下台阶，最后健侧腿迈下台阶。（二）、注意事项1、术后患者家中需要准备•为您的座椅、坐便器和楼梯上安装可靠的扶手；•为您的座椅准备一个舒适的垫子，有安全的靠背和扶手，备一脚凳方便患肢休息；•把马桶升高；•洗澡间准备可靠的扶手和椅子；•清除家中活动区域内所有可能•引起您摔跤的物品。2、尽量避免进行深蹲屈髋超过90°。3、在穿鞋袜时，应该卧床，足置于床上,屈体屈髋穿，避免双下肢交叉。4、建议在术后3个月内不要开汽车。5、在通过机场安全检查时可向安检人员说明情况并出具相关证明。（二）、注意事项