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肝脏疾病Liverdiseases1了解肝海绵状血管瘤的手术时机掌握原发性肝癌的临床表现，诊断方法和手术治疗的适应证教学大纲要求了解寄生虫性和非寄生虫性肝囊肿的病因、临床表现和治疗原则类与作用熟悉肝脓肿的病因、诊断、鉴别诊断和治疗了解肝脏解剖2第一节解剖生理概要一、解剖概要肝是人体内最大实质性器官成人肝重约1200～1500g左右径约25厘米前后径约15厘米上下径约6厘米3部位：隔下上腹部（以右上腹为主）毗邻：胃、十二指肠、胆囊、结肠肝曲、右肾、肾上腺韧带：左右三角韧带、冠状韧带、镰状韧带、肝圆韧带、肝胃韧带、肝十二指肠韧带、肝结肠韧带、肝肾韧带4肝十二指肠韧带（肝蒂）：肝动脉、门静脉、肝总管肝门：第一肝门、第二肝门、第三肝门Glisson鞘：门静脉系统，包括门静脉、肝动脉、肝胆管5分区：左半肝左内叶左外叶右半肝右前叶右后叶尾状叶Couinaud分段法：Ⅰ段：尾状叶；Ⅱ段：左外叶上段；Ⅲ段：左外叶下段；Ⅳ段：左内叶下段；Ⅴ段：右前叶下段；Ⅵ段：右后叶下段；Ⅶ段：右后叶上段，Ⅷ右前叶上段。6789肝小叶结构中央静脉肝窦门静脉小分支肝动脉小分支交通支10肝脏的血流供应肝脏的血供供血25%~30%供氧40%~60%供血70%~75%提供营养门静脉肝动脉11二、生理功能分泌胆汁每日600～1000m1代谢功能参与碳水化物、蛋白质和脂肪化谢、参与各种维生素代谢、对雌激素和抗利尿激素具有灭能作用凝血功能肝是合成或产生许多凝血物质的场所解毒作用通过分解、氧化和结合等力式而成为无毒吞噬或免疫作用Kupffer细胞的吞噬作用造血和调节血液循环12巨大的再生能力正常肝脏可行肝三叶切除。在临床实践中，肝切除时阻断肝血流一般不超过20－30分钟，最好限制在10分钟之内。肝脏对缺氧非常敏感。缺氧可引起肝细胞变性坏死。13第三节肝脓肿Liverabscess常见的肝脓肿有：细菌性肝脓肿（临床多见）阿米巴性肝脓肿共同表现：发热、肝区疼痛、肝肿大大肠肝菌金黄色葡萄球菌链球菌类杆菌14一、细菌性肝脓肿bacterialliverabscess病因病理胆囊炎，各种原因引起的胆管炎腹腔感染肠道感染痔核感染脐部感染全身性感染，如亚急性细菌性心内膜炎、肺炎和痈等肝邻近器官感染，如胃、十二指肠穿孔，膈下脓肿等肝脓肿门静脉肝动脉15临床表现1.寒战和高热最常见症状，表现弛张热2.肝区疼痛胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难常继发某种感染性先驱疾病，起病急163.乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆。4.体征：肝区叩痛和肝肿大最常见。17检查•白细胞计数增高，明显左移，可有贫血•X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。•左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象•B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶•肝脏CT181.无创性检查2.可重复进行3.首选检查方法4.能分辨直径2cm的脓肿5.并确定部位、大小、距体表深度6.阳性诊断率96%B超检查：192021诊断与鉴别诊断根据病史以及查体及辅助检查即可诊断，诊断困难时B超引导下施行穿刺，抽出脓汁即可确诊。22鉴别诊断：1、细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别阿米巴性肝脓肿细菌性肝脓肿病史有阿米巴痢疾史继发于胆道感染或其他化脓性疾病症状起病缓、病程长起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热体征肝大显著，可有局限性隆起肝大不显著，多无局限性隆起脓肿较大、多数为单发、位于肝右叶较小、常多发脓液巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌黄白色、培养涂片可发现细菌血液化验WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性粪便检查可找到滋养体或包囊无特殊发现诊断性治疗抗阿米巴好转抗阿米巴无效232、右膈下脓肿：多继发于化脓性腹膜炎或上腹部大手术3、肝癌：与脓肿比较无感染表现，肝质地硬、凹凸不平、AFP阳性，B超有助鉴别4、胆道感染：多有右上腹绞痛及黄疸，压痛主要在胆囊区，肝肿大及肝区压痛不明显。X线检查无膈肌升高，运动受限。B超和CT检查有助于鉴别诊断。24并发症肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血25治疗①全身支持充分营养：纠正水、电解质平衡失调。可多次少量输血和血浆，增加机体抵抗力②抗生素：早期、大量、选择敏感性抗菌素，根据细菌培养及药敏选择1、非手术治疗26③经皮穿刺脓肿置管引流术方法：B超引导下、经皮穿刺脓腔置入引流管。引流后第二或数日后即可用等渗盐水加入敏感抗菌素冲洗脓腔和注入抗菌药物，待冲洗液变清澈，B型超声检查脓腔〈2cm即可拔管。适应于单个较大的脓肿27适应症：①较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔②胆源性肝脓肿③位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔④慢性脓肿2、手术治疗（1）脓肿切开引流术28手术途径：灌注冲洗经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流29适应症①慢性厚壁脓肿②肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道．长期流脓不愈．③左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石④急诊肝叶切除一般不主张（2）肝切除术30手术注意事项：1.脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔2.胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道3.血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶31阿米巴肝脓肿是肠道阿米巴感染并发症。阿米巴原虫经结肠溃疡侵入门静脉所属分支进入肝内。二、阿米巴肝脓肿amebicliverabscess321、抗阿米巴药物（甲硝唑、氯喹、依米丁）2、反复穿刺吸脓3、全身支持疗法（一）非手术治疗（首选）331、经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症1）非手术治疗无效者2）病情重，脓肿大有穿破危险者（二）手术治疗方法：在严格无菌操作下，行套管针穿刺置管闭式引流术342、切开引流适应症：（1）经抗阿米巴治疗及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2）脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3）脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4）脓肿位于左外叶，有破入心包危险者35第四节肝良性肿瘤肝血管瘤肝腺瘤36肝血管瘤治疗小的无症状观察治疗、定期复查手术治疗指征：血管瘤直径10cm直径5~10cm，但位于肝边缘，有破裂可能直径3~5cm，但有症状，或不能排除肝癌37转移性原发性第五节肝恶性肿瘤肝癌上皮组织肝肉瘤间叶组织38一、原发性肝癌我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于40～50岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位39病因：病因及病理尚未确定。可能为：1.肝硬化2.病毒性肝炎3.黄曲霉素4.其他：化学致癌物质、水土因素40大体形态类型1、结节型：最常见，多伴肝硬化2、巨块型，可为单发大块状，也可融合而成。3、弥漫型，最少见，肉眼不易和肝硬化区别。病理41传统小肝癌≤5cm大肝癌＞5cm现代微小肝癌≤2cm小肝癌＞2cm，≤5cm大肝癌＞5cm，≤10cm巨大肝癌＞10cm肿瘤大小42浸润型膨胀型浸润膨胀混合型弥漫型生长方式43组织学分类：1、肝细胞肝癌，恶性度高，我国占原发肝癌91.5%2、胆管细胞癌3、混合型44Ⅰ级高度分化Ⅱ、Ⅲ级中度分化Ⅳ级低度分化癌细胞分化程度45转移途径：1、肝内播散：经门静脉肝内播散，可引起门脉高压2、肝外血行转移：肺、脑、骨等3、淋巴转移：肝门、胰周、腹膜后4、种植性转移46临床表现：1、肝区疼痛2、消化道症状3、乏力、消瘦、恶病质4、发热：抗菌素无效5、癌旁表现：多样化、多为特征性生化改变471.肝肿大中晚期最常见体征2.黄疸多见于弥漫型或胆管细胞癌3.腹水呈草黄色或血性体检：48诊断与鉴别诊断：肝癌出现典型症状诊断不困难，但多失去治疗机会，或疗效不佳。文献报道肝癌术后1、3、5年生存率≤5cm分别为89.9%，85%，79.8%5cm则为62.5%，42.6%，27.5%。可见肝癌的早期发现非常重要。49因此凡中年以上，特别是有肝病史的病人，出现1、原因不明的肝区疼痛2、消瘦3、进行性肝肿大应及时作详细检查。50（2）血清酶学及其肿瘤标记物检查由于缺乏特异性，只作辅助诊断1.定性血清学诊断（1）甲胎蛋白（AFP）测定血清AFP≥400μg/L，排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胎胚源性肿瘤如碱性磷酸酶、γ-谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶的某些同工异构酶512.定位诊断超声检查CT检查磁共振成像（MRI）选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查X线检查肝穿刺行针吸细胞学检查腹腔镜检查或剖腹探查52（1）超声检查：非侵入性有较好定位价值的检查方法高分辨率B型超声诊断符合率90%可发现〈1.0cm或更小的病变53（2）CT：可检出约1.0cm的早期肝癌，诊断符合率90%，应用动态增强扫描提高分辨率（3）MRI：对良恶性肝肿瘤，尤其血管瘤鉴别优于CT，可三维立体显示血管、胆道成像54（4）肝动脉造影检查〈2.0cm的小肝癌诊断符合率90%，是目前对小肝癌定位诊断中最佳方法。（5）X线检查：意义较小（6）肝穿刺活组织检查（7）腹腔镜检查：对肝表面肿瘤有诊断价值555657鉴别诊断1、转移性肝癌2、肝硬化3、肝脏良性肿瘤4、邻近器官肿瘤58并发症和转归1.肝癌结节破裂出血2.上消化道出血3.其他①肝功能衰竭②全身感染③血性胸水、腹水④转移59目前仍是手术为主的综合治疗。手术是最有效的治疗方法。治疗原则：早期诊断，早期治疗60（1）肝切除，治疗首选1、手术治疗1.一般情况较好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质病变2.肝功能正常，或仅有轻度损害3.无广泛肝外转移性肿瘤适应症：61根治性肝切除单发的微小肝癌、小肝癌单发的向肝外生长的大肝癌或巨大肝癌，表面较光滑，周围界限较清楚，受肿瘤破坏的肝组织少于30％多发生肿瘤，肿瘤结节少于3个，且局限在肝的一段或一叶内62姑息性肝切除多发性肿瘤，局限于相邻肝段或半肝内，无瘤肝代偿性增大，达全肝50％以上；如肿瘤分散，可分别作局限性切除大肝癌或巨大肝癌，边界较清楚，第一、二肝门未受侵犯，无瘤侧肝代偿性增大，达全肝50％以上63肝中央区（肝中叶，或Ⅳ、Ⅴ、Ⅶ段）的大肝癌，无瘤肝组织明显代偿增大，达全肝的50％以上Ⅰ或Ⅷ段的大肝癌或巨大肝癌肝门部有淋巴结转移者，连同淋巴结清扫；难以清扫者，术后行放疗周围脏器受侵犯，连同受侵脏器一并切除。远处脏器单发转移性肿瘤，连同转移灶一并切除6465可选择肝动脉结扎，肝动脉化疗栓塞，射频，冷冻，激光、微波等单独或联合应用。部分病人肿瘤缩小后可二次手术切除。（2）不能切除的肝癌66B超引导下消融治疗•无水酒精注射•微波消融•射频治疗67射频消融68介入治疗（TACE）•经股动脉超选择插管至肝动脉栓塞：碘化油、超液化碘油化疗栓塞：阿霉素、5-FU、顺铂等69肝移植：效果不佳肝功能属C级，或长期B级，经护肝治疗不能改善肿瘤直径≤5cm，数目小于3个无血管侵犯指征：70继发性肝癌•系身体其他部位的恶性肿瘤转移至肝，又称转移性肝癌•来源以腹部内脏癌肿转移多见71临床特点•症状肝外原发病表现为主可伴有肝区疼痛，乏力纳差、黄疸腹水•AFP检查多为阴性•影像检查多示肝内多发病灶，少数为单发72治疗•多系晚期，手术切除机会不大，预后较差二期切除肝动脉结扎肝动脉栓塞化疗肝动脉灌注化疗全身化疗73肝囊肿•肝囊肿可分为寄生虫性和非寄生虫性两种。后者又可分为先天性、炎症性、外伤性和肿瘤性四种，是因先天或后天性肝内淋巴管阻塞所致。临床上以先天性囊肿多见，有单发和多发两种，多发性肝囊肿又成多囊肝。•单发性肝囊肿以20~50岁多见，男女比率1：4，囊肿大小不一。多发性肝囊肿好发于40~60岁的女性，囊肿大小不等，多累及全肝，致肝脏变形。但也可限于一段或一页。7