青岛市医保异地医疗登记表

1青岛市社会医疗保险异地医疗登记表□异地安置□长期驻外个人编号姓名性别□男□女拟居住时间□一年□二年□三年□三年以上异地登记原因□其他□工作□返乡□子女照顾异地登记地点省市区（镇）联系人与本人关系电话异地定点医院级别级异地定点医院级别级异地定点医院级别级异地门诊大病定点医院级别级异地医保经办机构意见上述医院是否为本地区医保定点医院？□是□不是附加说明：（盖章）年月日单位意见□同意□不同意□其他（）（盖章）年月日本地社保经办机构意见（盖章）注：本表一式二份，社保经办机构、个人各持一份，请注意保存。