术前计划

2020/6/151全髋关节置换的术前计划手术技巧和康复2020/6/152术前计划2020/6/153术前计划假体设计和固定的选择髋臼假体的模板测量股骨假体的模板测量肢体不等长2020/6/154假体设计和固定的选择髋臼假体»骨水泥固定»非骨水泥固定股骨假体»骨水泥固定»非骨水泥固定–干骺端固定，干骺端骨干固定…–微孔表面，HA表面…2020/6/155假体设计－骨水泥柄2020/6/156假体形态－非骨水泥A:干骺端填充B:单楔形C:锥形D:广泛表面微孔ABCD2020/6/157表面涂层－非骨水泥A:粗糙钛表面B:钴铬合金珠粒表面C:钛丝网D:钛匀浆喷涂E:粗糙钛基质羟基磷灰石表面2020/6/158假体设计和固定选择年龄，活动量和骨质量以前有放疗史骨形态学(Dorr分类)2020/6/159假体设计和固定选择年龄，活动量和骨质量»骨水泥髋臼在年轻活跃的病人中松动率高»很难获得初始稳定性，对于骨质量差的病人，非骨水泥假体容易产生术中骨折的危险2020/6/1510假体设计和固定的选择以前有放疗史»骨坏死»非骨水泥假体骨长入减少2020/6/1511假体设计和固定选择骨形态学(Dorr分类)–髓腔直径，皮质厚度ABC2020/6/1512假体设计和固定选择股骨假体选择举例：»DorrA型:非骨水泥，全微孔涂层柄»年轻病人，DorrB型:非骨水泥，近端涂层，干骺端填充柄»DorrC型或老年DorrB型：骨水泥柄2020/6/1513髋臼模板测量大小部位–恢复髋关节中心–X线上泪滴的外侧位置–外展：40~45度–前倾：10-25度骨盆标志与臼杯的相对位置注意需要植骨和切除骨的部位2020/6/1514髋臼模板测量泪滴2020/6/1515股骨假体的模板测量骨水泥/非骨水泥形态»干骺端固定/干骺端骨干固定/骨干固定大小»骨水泥厚度；适量的松质骨偏距股骨颈截骨水平2020/6/1516骨水泥干骺端填充干骺端－骨干填充股骨锉假体骨水泥幔2020/6/1517髋臼模板测量获得的髋关节中心和股骨模板测量获得的髋臼中心间的差距代表肢体长度和股骨偏距的改变2020/6/1518肢体不等长以前存在的肢体不等长必须在手术前认识到，通过模板测量处理，如果不等长3-4cm，可通过手术解决SMD(髂前上棘至内踝距离)骨盆X片扫描片2020/6/151964岁，女性右髋DDH术前肢体不等长2cm2020/6/1520手术技巧2020/6/1521手术技巧入路»前外侧入路»后侧入路髋臼假体»骨水泥»非骨水泥股骨假体»骨水泥»非骨水泥2020/6/1522入路选择主要优点主要缺点后方跛行少报道较高脱位发生率经粗隆髋关节显露佳骨不连前外侧脱位发生率低跛行(外展肌愈合不佳或外展肌失神经支配)2020/6/1523病人体位真侧位良好的稳定性，防止骨盆倾斜垫子－预防皮肤和神经问题2020/6/1524预防性抗生素使用在手术切皮前1小时内开始使用预防性抗生素持续24~48小时首选第一代头孢霉素对过敏病人：其他覆盖革兰（＋）菌的抗生素2020/6/1525前外侧入路改良Hardinge’s外侧入路多种变异－经臀中肌显露髋关节；髋关节从前方脱位2020/6/1526前外侧入路避免损伤臀上神经：距大粗隆5cmModifiedHardinge’sdirectlateralapproach2020/6/1527后侧入路切口：与臀大肌纤维和股骨平行保护坐骨神经离断外旋短肌，用缝线标记注意旋股血管分支（股方肌深部边缘）Control关节囊切口帮助股骨向前方牵拉：松解臀大肌肌腱前方关节囊切除2020/6/15282020/6/1529后侧入路臀大肌2020/6/1530手术技巧直接术中测量肢体：在髋关节脱位前标记骨盆和股骨股骨颈截骨必须参照术前计划的水平髋臼必须充分显露防止臼杯位置不佳2020/6/1531手术技巧入路»前外侧入路»后侧入路髋臼假体»骨水泥»非骨水泥股骨假体»骨水泥»非骨水泥2020/6/1532骨水泥髋臼保留横韧带(防止骨水泥向下漏出)锉髋臼：锉至髋臼窝的底部建立一个出血的软骨下骨半球形2020/6/1533骨水泥髋臼钻孔固定骨水泥试装假体，注意标志当骨水泥面团期置入加压入孔将臼杯牢固地置于正确位置，直到骨水泥凝固外展：40~45°前倾：10~25°2020/6/1534非骨水泥髋臼切除横韧带锉髋臼锉至髋臼窝的底部建立一个出血的软骨下骨半球形再髋臼锉上加压保持其位于中心2020/6/1535非骨水泥髋臼用特别的颗粒骨植骨囊性变或骨缺损压配和“达到最低点”(顶部和周围有良好的骨接触)加强固定»螺钉,spikes,orpegs2020/6/1536非骨水泥髋臼放螺钉的安全区2020/6/1537手术技巧入路»前外侧入路»后侧入路髋臼假体»骨水泥»非骨水泥股骨假体»骨水泥»非骨水泥2020/6/1538股骨准备切除大粗隆内侧的软组织允许到达梨状窝避免内翻位靠后方开髓避免屈曲位2020/6/1539骨水泥股骨假体避免过度扩髓－保留松质骨利于骨水泥整合股骨锉正确前倾(~15°)用股骨距修整锉修整股骨颈试装复位2020/6/1540骨水泥股骨假体现代骨水泥技术»髓腔塞»逆行填充(骨水泥枪)»脉冲冲洗»骨水泥加压»中置假体于骨水泥幔中»真空离心2020/6/1541骨水泥股骨假体骨水泥逆行填充中置器髓腔塞2020/6/1542非骨水泥股骨假体不同假体设计用不同技术原则»靠强壮骨质的坚强固定»坚强的旋转稳定性»精确的尺寸–假体太小初始稳定性差–假体太大术中骨折»避免内翻(通常导致假体过小)2020/6/1543非骨水泥股骨假体试装复位–检查以下要点»髋关节稳定性–后方:屈曲，内收，内旋–“睡觉位”:中度屈曲，最大内收–前方:伸直，外旋»假体撞击»肢体长度–直接测量标记–正位X片»软组织张力2020/6/1544切口关闭前外侧入路»仔细修复臀小肌和臀中肌至骨床后侧入路»修复关节囊和外旋短肌»避免梨状肌张力过大（坐骨神经压迫）2020/6/1545术后护理和康复2020/6/1546术后护理早期活动防止脱位预防深静脉血栓形成负重方案2020/6/1547床上训练和早期活动2020/6/1548防止脱位术前与病人讨论和教育向病人演示从椅子站起，以及上下床大腿间置枕外展6周(尤其睡觉时)根据手术入路避免内旋或外旋2020/6/1549深静脉血栓形成的预防华法令:INR1.5x~2.2x;1~6周低分子量肝素普通肝素阿司匹林右旋糖苷足部或小腿加压装置最常使用2020/6/1550负重骨水泥:»立即部分负重»～6周过渡至手杖非骨水泥：存在争议»根据个人原则和病人和手术的情况选择立即负重或延迟负重2020/6/1551谢谢!