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1永州市中心医院手术分级管理制度为了确保医疗安全、提高手术质量，加强对各级手术医师的管理，预防医疗事故发生，根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执业医师法》和《医疗事故处理条例》，结合我院手术分级管理要求，特制定本制度。一、手术分级手术及有创操作分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。二、手术医师级别依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的级别。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。1、住院医师（1）低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。（2）高年资历住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。2、主治医师（1）低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。（2）高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。3、副主任医师：（1）低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后2学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。（2）高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。4、主任医师:受聘主任医师岗位工作者。三、手术权限1、低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。2、高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。3、低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。4、高年资主治医师：可主持三级手术。5、低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。6、高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。7、主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。8、对于卫生行政部门有特殊资格准入规定的手术，除符合上述规定外，手术医师还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。9、任何级别手术医师的手术权限均不可超出医院的手术权限。四、手术审批包括决定手术时间、指征、术式、手术组成员的分工等,手术审批制度是保证手术质量的关键。1)、一类手术由主治医师或高年资医师审批。2)、二类手术由副主任医师或高年资主治医师审批。3)、三类手术由主任医师或副主任医师兼行政正副科主任审批。4)、四类手术中的疑难重症大手术多科联合手术由主任医师或科主任审批并报医务科备案；科研手术、新开展手术由科主任报告医务科，由主管院长审批后进行。35)、开展重大的新手术以及探索性(科研性)手术项目，按新业务、新技术有关管理规定执行。五、手术审批程序1．手术科室带组医师必须由主任医师或副主任医师担任，带组医师按医师级别确定组内每例手术的术者和助手名单。需要全科会诊的，至少提前1天交科主任组织全科会诊并审批。2．科主任审批全科各医疗组每例手术的术者和助手名单，确保医师级别与手术分类相对应，签字生效。原则上，不批准越级手术。特殊情况下可以批准，但必须保证有上级医师在场指导。3．患者选择医生时应以医疗组为单位，执行医师分级手术制度为前提。六、破坏性手术处理原则凡器官切除（如乳房、子宫、卵巢、眼球、肺叶等）以及截肢等容易发生医疗纠纷的破坏性手术，各临床科室必须进行术前讨论，两名副主任医师以上签名申请，科主任签字同意，报医务科审批，术中需病理诊断的则需要两名高年资病理科诊断医师阅片、签名才能进行手术。对病理诊断（包括快速切片检查）不能明确的则先行姑息疗法，待明确诊断后进一步处理。七、特殊手术审批1、资格准入手术资格准入手术是指按市级或市级以上卫生行政主管部门的规定，需要专项手术资格认证或授权的手术。由市级或市级以上卫生行政主管部门或其认可的专业学术机构向医院以及手术医师颁发专项手术资格准入证书或授权证明。已取得相应类别手术资格准入的手术医师才具有主持资格准入手术的权限。2、高度风险手术高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人决定自行审批或提交业务副院长审批，获准后，手术科室科主任负责审批。3、急诊手术4预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可施行手术。若属高风险手术或预期手术超出自己手术权限级别时，应紧急报告带组教授审批，必要时向科主任上报。但在需紧急抢救生命的情况下，在上级医师暂时不能到场主持手术期间，值班医生在不违背上级医生口头指示的前提下，有权、也必须按具体情况主持其认为合理的抢救手术，不得延误抢救时机。4、新技术、新项目、科研手术（1）一般的新技术、新项目手术及重大手术、致残手术须经科内讨论，科主任在已填写的《重要手术审批单》上签署同意意见后，上报医务科，由医务科备案并审批。（2）高风险的新技术、新项目、科研手术由医院上报省卫生厅审批。必要时由省卫生厅委托指定的学术团体论证、并经专家委员会评审同意后方能在医院实施。5、需要向医务科报告或审批的手术。（1）该学科新开展或高难度的重大手术。（2）邀请国内外著名专家参加的手术。（3）预知预后不良或危险性很大的手术。（4）可能引起医疗纠纷的手术或存在医疗纠纷的再次手术。（5）可能导致毁容或致残的手术。（6）大器官移植手术。以上手术，须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科备案，手术科室科主任负责审批。6、外出会诊手术本院执业医师受邀请到外单位或外地手术，必须按《执业医师法》、《医师外出会诊管理规定》的要求办理相关审批手续。外出手术医师所主持的手术不得超出其在本细则规定的相应手术级别。八、特殊手术处理原则凡属下列情形之一的可视作特殊手术：1）、各种原因导致毁容或致残的。2）、可能引起司法纠纷的。3）、重大疑难手术。以上手术，须科内讨论，科主任签字后报医务科和分管院长审批，由副主任医师以上人员签发手术通知单。此5外，在急诊或紧急情况下，为抢救病员生命，经治医师应当机立断，争分夺秒积极抢救，并及时向上级医师和总值班汇报，不得延误抢救时机。若遇紧急特殊情况，医师超范围开展与职级不相称的手术，需请示科主任批准后进行，并报总值班备案。术后24小时内补办书面手续。九、手术差错责任医师处分对连续两年发生两起以上（含两起）医疗纠纷、差错的医师，经医务科审查、分管院领导审批，由医务科正式通知当事医师手术级别降一级使用，直至取消手术资格；重新恢复手术级别，须经个人申请、科室同意、医务科审查、分管院领导审批后执行。发生医疗事故的按有关规定执行。十、行政管理1、为了确保医疗安全，根据医师职称承担的责任，实行各级医师分级手术制度。各手术科室应执行各级医师手术范围的规定，科室主任及审批医师根据规定审批参加手术的术者和助手名单。手术医师在提升手术级别时，由科主任及科室副主任以上医师实行具体考核，并在“手术医师级别晋升申请表”中签字盖章生效。2、手术按照已确定的手术人员分工进行，不得越级手术。手术中根据病情需要扩大手术范围，或改变预定术式，需请示上级医师，按照医师分级手术范围规定进行手术。如施行越级手术时，需经科主任批准并必须有上级医师在场指导。3、除正在进行的手术术者向上级医师请示外，上级医师不得未经给病人会诊，未参加术前讨论，未办理手术手续，而直接参加手术。4、新技术、新项目、科研手术必须征得患者或直系家属的知情同意，并签署知情同意告知书。对违反本规范超权限手术的科室和责任人，一经查实，将追究科室和责任人的责任；对由此而造成医疗事故的，追究相应人员责任。明确各级医师手术权限，是规范医疗行为，保障医疗安全，维护病人利益的有力措施，各手术科室及各级医师必须严格遵照执行。6十一、临床手术分级标准（1）、妇科一级手术1.扩宫和刮宫术2.输卵管通气、通液术3.后穹窿穿刺4.外阴、宫颈活体组织采取术5.外阴良性肿物切除、前庭大腺囊肿手术6.经阴道有蒂子宫肌瘤摘除术7.宫颈息肉摘除术、宫颈赘生物电切术8.宫颈电灼术、冷冻术及激光治疗术二级手术1.子宫切除术、子宫及附件切除术2.腹腔镜下附件手术3.经腹子宫肌瘤剜出术4.子宫内膜异位症手术5.简单尿瘘修补术6.后穹隆切开术7.附件切除术8.异位妊娠手术三级手术1.尿瘘、粪瘘修补术2.一般宫腔镜手术3.阔韧带肌瘤、囊肿切除术4.单纯外阴切除术5.子宫脱垂悬吊术或经阴道修补术6.盆腔脓肿清除引流术7.子宫扩大、广泛、次广泛切除术8.外阴广泛性切除及腹股沟淋巴结清扫术9.复杂子宫内膜异位症10.宫颈肌瘤切除术四级手术1.盆腔清扫术2.联合盆腔脏器切除术3.新技术新项目手术4.复杂卵巢癌、绒癌根治术5.外阴阴道成形术6.外阴重建术7.腹腔镜下子宫切除术（2）、产科一级手术1.会阴侧切及会阴侧切缝合术2.会阴Ⅰ、Ⅱ度裂伤修补术3.古典式剖宫产术4.引产术5.胎头吸引术6.常规助产二级手术1.子宫裂伤修补术2.臀位牵引术3.人工胎盘剥离术4.臀位助产术5.低颈剖宫产术6.古典剖宫产术三级手术1.腹膜外剖宫产2.剖宫产子宫切除术3.晚期妊娠子宫破裂手术4.毁胎术5.产钳术6.剖宫产子宫肌瘤核除术7.妊娠合并卵巢蒂扭转8.附件切除术、7肿瘤切除术四级手术1.重危手术2.新技术新项目手术3.会阴Ⅲ度裂伤修补术4.子宫翻出复位术5.妊娠合并症（心脏病、甲亢、血液系统疾病等）6.剖宫产术（3）、生殖医学科一级手术1.宫内节育器放置术2.宫内节育器取出术3.输卵管通气、通液术4.人工流产吸刮术5.腹部输卵管结扎术6.羊水穿刺术7.绒毛采取术二级手术1.输卵管吻合术2.输卵管造口术3.输卵管成形术4.人工授精三级手术1.阴道输卵管结扎术2.输卵管子宫内移植术3.腹腔镜下取卵术4.剖腹取卵+输卵管配子移植术5.腹腔镜下取卵+输卵管配子移植术四级手术1.吻合血管的自体输卵管移植术2.同种异体输卵管移植术3.卵巢移植术4.新技术新项目手术（4）、耳鼻喉科一级手术1扁桃体切除、挤切2咽部脓肿切开术3鼻腔、后鼻孔填塞术4常规气管切开术5鼻甲切除术6声带息肉摘除术7鼓膜切开术8单纯乳突凿开术9耳后骨膜下脓肿切开术10上颌窦穿刺术11耳前瘘管摘除术12简单的食道异物取出术13腺样体刮除术14中耳置管术15鼻骨骨折复位术二级手术1乳突根治术2鼓室成型术（Ι型）3鼻中隔粘膜下矫形术4复杂的食道异物取出术5上颌窦根治术6外耳道良性肿物切除术7鼻侧切开术8副鼻窦开窗术三级手术1全耳廓外耳道一期成形术2外耳癌手术3鼓室成型术（Ⅱ~Ⅴ型）4中8耳恶性肿瘤手术5鼻咽部闭锁及鼾症手术6喉气管成形术7鼻成形术8鼻腔及上颌窦肿瘤切除术9脑脊液鼻漏修补术10气管异物取出术11喉部分、全喉切除术12鼻咽纤维血管瘤摘除术13耳廓畸形矫正手术14内窥镜下副鼻窦手术15声带手术16颈廓清手术四级手术1咽鼓管成形术2迷路切除术3耳硬化症手术4听神经瘤切除术5喉、咽喉、食管切除与一期重建术6喉全切除后喉再造术7喉全切除后发音管成形术8蝶鞍肿瘤切除术9鼻部脑膜脑膨出修补术10经鼻垂体瘤切除术11新技术项目手术（5）、眼科一级手术1.眼睑小手术2.睑内翻矫正术3.睑外翻矫正术4.眼睑松弛矫正术（如果是美容手术应为二级）5.双重睑手术（如果是美容手术应为二级）6.沙眼滤泡压碎术、沙眼摩擦术7.翼状胬肉切除及结膜移植术8.角膜、结膜异物摘除术（浅层角膜异物）9.眼球摘除术、眼球内容剜除术10.泪道探通术及泪囊摘除术11.睫状体冷凝术二级手术1.角膜裂伤缝合术2.上睑下垂矫正术3.眼睑退缩矫正术4.睑球粘连矫正术5.泪点成形术、下泪点外翻矫正术6.泪小管泪囊吻合术、泪囊鼻腔吻合术7.结膜遮盖术8.结膜良性病损切除成形术9.一般斜视手术10