手术室感染控制制度

上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第1页-共13页手术室感染控制制度适用对象：手术室的医务人员文件编号：RJ-IC-SOP-SSS编写者：王维审核者：钱蒨健版次：01编写日期：2008-4-22审核日期：2008-5-30执行日期：2008-5-30注：本文件程序仅供本院医务人员使用，未经同意，不得翻印目的：预防与处理手术室感染的发生内容：手术室是为病人实施手术、诊断以及抢救危重病人的重要场所。手术室的工作质量直接影响着手术的效果和病人的预后，甚至关系到病人的生命安危，这就表明手术室在院内感染控制上是相当重要的一环，因在手术中病人身体器官直接暴露于外，再加上手术过程的侵入性和破坏性，极易导致病原的侵入，故需采取合适的感染控制措施，以维持一个安全、清洁的手术环境，而为了提供此安全的治疗性环境，有四个基本活动及目的以达到目标：（1）地理上隔离（geographicisolation）。（2）细菌隔离（bacteriologicisolation）：如特殊作业、服装、输送过程、废物系统以防止与医院其它地区的交互感染。（3）集中设备及物料（centralizeequipmentandspplies）。（4）集中特殊人员（centralizespecialtypersonnel）。基本上，手术感染控制措施的要点如下：一、人员方面的控制：（一）非参与手术工作的人员，禁止进入手术室。（二）凡要参与手术工作人员应当具备手术部医院感染预防与控制及环境卫生学管理方面的知识，并要接受相关医院感染管理知识的培训，严格执行与手术部有关制度、规范。（三）工作人员进入手术室应当严格按照规定更换手术室专用的工作衣、鞋帽、戴口罩、换上手术室的专用鞋子，方得进入手术房间。帽子应能完全覆盖住头发，口罩应能完全覆盖口鼻。（四）实际参与手术者，包括医师、洗手护士，必须遵照外科刷手规范刷手，方得上手术台。刷手后只能触及无菌物品并限制在无菌区域活动，无论是否为无粉尘手套，均不能忽上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第2页-共13页视其存在的粉尘颗粒，所以戴好手套后应立即用无菌水冲洗干净。手术时禁止随意走动及尽量避免交谈。（五）手术衣、口罩、帽子如被血液、体液污染或潮湿时，应立即更换。不要将口罩戴在脖子上，也不要将用过的口罩放在口袋里，处理用过的口罩时应提着口罩系带。（六）工作人员患有皮肤疹、手部有伤口者，不得参与上台手术。工作人员患有呼吸道感染时，不得进入手术室，必要时带两只口罩进入；患有严重上呼吸道感染或其他传染性疾病时，应当限制进入手术室。（七）每间手术室参观人数限于3—5人；参观者和实习医生必须远离术者一尺，不得随意靠近；严重感染手术，谢绝参观。（八）手术结束后，医务人员脱下的手术衣、手套、口罩等物品应当放入指定位置后，方可离开手术室。（九）访客、家属及厂商严格控管，禁止进入手术室。（十）工作人员需要离开手术室时应更换外出衣及外出鞋。（十一）病人术前一日尽可能沐浴，进手术室时一律贴身穿干净病员服，脱去鞋袜并戴好隔离帽。二、环境方面的控制：为防止交互感染，无论是人员或器械都遵循单方向的原则：清洁区-手术区-污物区。（一）动线的控制：病人运送：病人由病房送至手术室时，以转换台将病人由外部手术推床转至内部手术推床至手术室内或者由手术室专用推车至病房接病人到手术室，用适安垫祛除推车轮上的尘埃及部分病菌（一车一用）。工作人员：工作人员由外走道进入更衣室内，换上手术室的工作衣、工作鞋、戴上口罩、帽子、换好工作鞋后方得进入手术室内的清洁走道，再进入手术房间。手术结束，再由外走道送病人到普通病房或加护病房。若送病人至传染科或加护病房，需加套隔离衣、鞋套及口罩，要再进入手术室，必须重新更换新的口罩、帽子、工作鞋等。物品运送：手术室与供应室应采用一体化管理，这样有利于净化手术室，减少感染。手术室和供应室的污染区和无菌区各设置一条通道（直通电梯），将手术室与供应室联系在一起。在手术室有限的空间内清洗、消毒、灭菌器械，准备手术敷料包，不符合消毒隔离要求。上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第3页-共13页在手术室与供应室一体化运行后，手术用的敷料直接送至中心供应室打包间包装，手术器械由污染送往供应室经清洗、包装。采用这种方法既避免了无菌包在运输过程中被污染，也避免了手术室空气的污染。手术室仅留存部分备用无菌包，大部分无菌包存放于供应室的无菌物品存放室。病人手术所需的所有器械物品集中置于车上，由供应室经清洁电梯送入手术室的无菌物品存放室内，在由工作人员将其推至手术房间。手术结束后，将污染的器械物品用开刀巾包好，集中放置于平车上，经污物电梯再送至供应室。手术房间的分配：本院洁净手术室分为百级、千级、万级和负压手术室，每一间手术室应有其固定的手术科别，以减少手术间的交互感染。（二）环境的维护：1.手术部的建筑布局应当符合功能流程合理和洁污区域分开的原则。一般最常采用的布局为外周回收型、外周供应型、中央供应型等类型。功能分区应当包括：无菌物品储存区域；医护人员刷手、患者手术区域；污物处理区域。各个区域应有明显的标志，区域间避免交叉污染。2.手术部的墙壁、地面光滑、无裂隙，排水系统良好。3.手术房间的墙体表面、地面和各种设施、仪器设备的表面，应当在每日开始手术前和手术结束后进行湿式擦拭方法的清洁、消毒，墙体表面的擦拭高度为2-2.5M。未经清洁、消毒的手术间不得连续使用。术日晨，用清水擦拭无影灯及手术室地面，3000mg/L碘伏擦拭室内物品，手术室自净30分钟。术后清洁房间，用2000mg/L消毒灵湿式拖地，手术室自净30分钟，遇感染手术、特殊感染手术，按照层流手术室感染、特殊感染手术术后处理方法处理。（见附录）每周五进行清洁卫生工作，手术室内物品均须用3000g/L碘伏擦拭。辅助房间及走廊，每日用清水拖拭至少4次。4.不同区域及不同手术房间的清洁、消毒物品应当分开使用。用于清洁、消毒的拖布、抹布应当是不易掉纤维的织物材料。5.手术时尽量选用不脱颗粒的材质，包括手术房间的一切用品。6.手术部应当选用环保型中、高效化学消毒剂，周期性更换消毒剂，避免长期使用一种消毒剂导致微生物的耐药性。7.手术室的门在手术过程中应当关闭，尽量减少人员的出入。（三）空调的控制：1.各洁净手术房间，一般温度控制在22—24℃，湿度控制在50—60％，噪声为40～50上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第4页-共13页分贝；手术室照明的平均照度为500LX左右；另装置压力控制器，以自动操作，保持手术室一定的压力（正压），洁净区对非洁净区的静压差为10Pa。并设有两段过滤设备，使输入手术室的空气达99.97％的洁净度。2.洁净手术部每周定期对设备层的新风机组设备进行彻底清洁，每两周对净化机组设备进行彻底清洁，并进行记录。3.消毒气体、麻醉废气的控制排放，应当利用单独系统或与送风系统连锁的装置。4.对洁净区域内的非阻漏式孔板、格栅、丝网等送风口，应当定期进行清洁。5.对洁净区域内回风口格栅应当使用竖向栅条，每天擦拭清洁1次，对滤料层应按照附表一的规定更换。6.负压手术室每次手术结束后应当进行负压持续运转15分钟后再进行清洁擦拭，达到自净要求方可进行下一个手术。过滤致病气溶胶的排风过滤器应当每半年更换一次。7.热交换器应当定期进行高压水冲洗，并使用含消毒剂的水进行喷射消毒。8.对空调器内部加湿器和表冷器下的水盘和水塔，应当定期清除污垢，并进行清洗、消毒。9.对挡水板应当定期进行清洗。10.对凝结水的排水点应当定期进行检查，并进行清洁、消毒。11.Ⅰ～Ⅲ级洁净手术室和Ⅰ～Ⅱ级其他洁净用房应当实行空气洁净系统送、回风的动态控制；Ⅳ级洁净手术室和Ⅲ、Ⅳ级其他洁净用房可以通过末端为高效或者亚高效过滤器的局部空气净化设备实行动态控制，并设置工程专职人员负责手术进行中的计算机动态监控；非洁净区可以利用局部净化设备进行循环自净。12.严禁使用有化学刺激、致癌因素的局部空气净化设备。13.空气净化系统的送风末端装置应当保证密闭，不泄露。14.负压手术室和产生致病性气溶胶的房间应当设置独立的空气净化系统，并且排风口安装高效过滤器。15.排放有致病气溶胶的风口应采用密闭装置。16.洁净手术部投入运行前，应当经有资质的工程质检部门进行综合性能全面评定，并作为手术部基础材料存档。17.洁净手术部日常实行动态监测，必测项目为细菌浓度和空气的气压差。18.每天可通过净化自控系统进行机组监控并记录，发现问题及时解决。上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第5页-共13页19.每月对非洁净区域局部净化送、回风口设备进行清洁状况的检查，发现问题及时解决。20.每月对各级别洁净手术部手术室至少进行1间静态空气净化效果的监测并记录。21.每半年对洁净手术部进行一次尘埃粒子的监测，监控高效过滤器的使用状况并记录。22.每半年对洁净手术部的正负压力进行监测并记录。（四）全面开展洁净手术部的日常监控：（部分监控方法见附表）1.沉降菌浓度：主要用于监测静态条件下的手术区和周边区的细菌沉降数,定点定位检验高效送风口细菌过滤的有效性。具体采用平板暴露法,该种方法具有实用、操作简便的特点。2.悬浮菌浓度：主要用于动态监测手术运行状态中的实际细菌浓度,检测和预测特殊手术综合因素下的感染危险性。具体使用固体撞击法（离心式采样器），该种方法具有采样量大、采样范围自主性强的特点。3.含尘浓度：主要用于监测静态洁净度的级别，当沉降菌检测固定出现超标时,必须及时用本方法补测,进行验证。4.压差：主要用于监控洁净手术部内各区域的正常压差,防止发生由于气流走向产生错误,而导致手术感染。5.温度：温度的控制实际上是控制细菌浓度的有效手段。6.相对湿度：与细菌的生存率密切相关。三、灭菌物品器械的维护：（一）进入手术部洁净区域的物品、药品应当拆除其外包装后进行存放，进入手术部的新设备或者因手术需要外带的仪器、设备，应当对其进行检查、清洁处理后方可进入和使用。无菌物品应当存放于无菌物品区域中，环境干燥通风，温度控制在18-22℃之间，湿度控制在35%-60%之内。（二）每台手术都备有各自的篮车，放置手术所需的器械、包布。（三）供应室护士对灭菌物品的供应均需注意灭菌包的有效期限、灭菌指示带的颜色变化、包布的完整性等。（四）依无菌技术原则打开灭菌包，若包内有异物，视为非无菌，应重新更换。若无菌物品一旦落地，与潮湿物品接触，包装松散或筛孔未闭，一律作为污染包处理。（五）手术中使用之无菌生理盐水及无菌蒸馏水，做为清洗伤口、沾湿纱布使用或手术上海交通大学附属瑞金医院医院感染管理科感染控制标准操作规程医院感染管理科地址：新门诊B区606室联系电话：600631，600640第6页-共13页器械使用，应注意有效日期，且当日手术结束未使用完毕即视为污染，不可再使用。（六）处理灭菌物品需依下列无菌技术之原则：1.放置无菌区的物品都必须是无菌的。2.如果无菌包掉落地上，就不应再打开使用，应视为被污染，需重新灭菌。3.手术衣的无菌范围由肩膀至腰部。4.双手切勿交叉放在腋下，必须放在腰部上，肩膀下的位置。5.已被打开之无菌包，边缘部分视为污染部位。6.无菌台仅桌面以上为无菌区。7.刷手者方能接触无菌面，非刷手者仅能接触非无菌物。8.无菌区附近活动时，注意不可污染无菌区。9.手术衣及无菌被单等被渗透时，即以被污染视之。10.对无菌之确实性有所怀疑时，即以非无菌物视之。11.在无菌区内只允许使用无菌物品，若对物品的无菌性有怀疑，应当视其为污