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目录第一章手术室护理工作制度一护士素质二护理不良事件主动报告制度与管理办法三手术室管理制度四手术室工作制度五手术物品清点制度六手术室查对制度七手术室感染监控制度八手术室消毒隔离制度九感染手术的消毒隔离制度十手术室安全管理制度十一手术室交接班制度十二手术室接送患者制度十三手术室仪器设备管理制度十四手术室药品管理使用制度十五手术室医疗差错事故防范制度十六手术室卫生清洁制度十七实习生管理制度十八手术安全核查制度十九手术风险评估制度二十手术标本管理制度二十一手术室工作防护制度二十二压疮的风险评估、诊疗规范及报告制度二十三压疮的防范管理制度二十四手术室压疮预防二十五手术室访视制度二十六体位摆放制度二十七手术部位标识制度二十八手术确认制度二十九手部卫生管理制度三十防范导管滑脱管理制度三十一手术室与病房护理交接登记制度三十二手术患者与ICU护理交接登记制度三十三急诊科与手术室护理交接登记制度三十四抢救工作制度三十五输血查对制度三十六患者身份识别确认制度及措施三十七腕带标识制度三十八坠床的报告制度第二章岗位职责一手术室护士长职责二手术室主任护师职责三手术室主管护师职责四手术室护师职责五手术室护士职责六手术室主班护士职责七手术室巡回护士职责八手术室器械护士职责九手术室值班护士职责十手术室器械室护士职责十一手术敷料室护士职责十二手术室护理员职责十三手术室卫生员职责十四手术室监控护士职责第三章手术室护理工作流程、应急预案及程序一、手术中物品清点不清时的应急预案及流程二、手术中发生电灼伤的应急预案及流程三、术中输错血的应急预案及流程四、手术开错部位时的应急预案及流程五、术中给错药的应急预案及流程六、病人坠床时的应急预案及流程七、接错病人的应急预案及流程八、手术中接触感染物或意外利器伤(针刺伤)的应急预案及流程九、防止手术中病人压疮的预案应急预案及流程十、被困电梯时的应急预案及流程十一、工作中遭遇醉酒或暴徒时的应急预案及流程十二、术中吸引器故障的应急预案及流程十三、手术室中心供氧突然停止的应急预案及流程十四、发生火灾的应急预案及流程十五、停水和突然停水的应急预案及流程十六、停电和突然停电应急预案及流程十七、输液、输血反应的应急预案及流程十八、手术患者发生呼吸心跳骤停时的应急预案及流程十九、药物过敏性休克的应急预案及流程二十、关于封存反应标本的应急预案及流程二十一、手术室与病房、ICU护理交接流程二十二、急诊与病房、ICU、手术室护理交接流程二十三、手术确认工作流程二十四、输血的核对程序一护士素质.(一)仪表1、仪表端庄，着装规范。衣帽、头花整齐统一，穿护士鞋，穿同肤色长筒袜，衣领及裙边不外露。2、不浓妆上岗，上班不戴耳环、戒指、手链、脚链及有色眼镜，不染有色指(趾)甲。3、不戴彩色头饰，头发前不遮眉，后不过颈，佩戴胸牌于工作服左上口袋处。(二)、仪态1、精神饱满，仪态端庄，态度和蔼，礼貌待人。2、熟知病人的姓名，称谓尊重，爱护体贴病人。3、站立、行走姿势优美。步态轻盈敏捷，符合护士礼仪要求(三)、工作行为1、严格遵守护理人员职业道德和医院的规章制度。2、严格遵守劳动纪律、不迟到、不早退、不电话请假。3、耐心询问，实行首问、首迎负责制。4、工作中不嬉笑、闲谈、大声喧哗，不在病人面前窃窃私语。5、工作中做到四轻：说话轻、操作轻、关门轻、走路轻。6、不谈论病人隐私，暴露病人的操作应注意遮挡。7、坚守工作岗位，必须外出时向护士长请假。8、护士长上午不外出，其他时间外出时，向值班护士通报去向。9、上班时间手机一律设置在振动状态，操作时严禁接打手机。二护理不良事件主动报告制度与管理办法(一)护理不良事件是指不符合常规护理和治疗，预期结果之外所发生的非正常事件，包括护理差错及事故、严重护理并发症(非难免压疮、静脉炎等)、严重输血、输液反应、特殊感染、跌倒、坠床、管路滑脱、意外事件(烫伤、自杀、走失)等情况。I(二)不良事件分级1、警告事件非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2、不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。3、未造成后果事件虽然发生的错误事实，但未给患者机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。4、隐患事件由于及时发现错误，未形成事实。(三)护理不良事件报告流程1、发生不良事件后应在第一时间通知主管医师（或值班医师），配合医师及时采取相应措施，最大限度地减少对患者的伤害程度，并在护理交班报告上真实记录病情变化、处理及护理措施。2、护士长应及时了解情况，于24小时内上报护理部并及时在护理单元内通报，以引起每位护理人员的重视。护士长一周内组织全体护理人员进行讨论，确定不良事件级别，分析事件发生的原因，对立即采取的措施、事件处理结果进行评价，同时制定整改措施。3、护理部主任仔细阅读报告表，对病区提出督导意见，评价整改效果。护理质量管理委员会定期进行根因分析。寻找事件发生的根本原因，进行系统改进，制定相关制度、流程，防范类似事件再次发生。(四)管理加强对全院护理人员的护理安全教育，定期或不定期组织学习医疗卫生管理法律、法规、规章制度等，提高护理安全意识，营造非处罚性不良事件上报氛围，鼓励护理水员主动止报不良事件。1、对于主动上报不良事件的当事人或病区，应采取必要的保密措施。2、对于主动上报他人发生的不良事件的护理人员，应采取必要的密措施，并给予鼓励。对严格执行查对制度，杜绝护理不良事件发生者提出表扬。3、如发生护理不良事件后，相关人员不按规定及时上报或采取积极有效的措施减少护理不良事件的后果，医院将视情节严重程度对责任人处以罚款或待岗、免职等处罚，并扣罚护士长当月奖金。三手术室管理制度1、手术室工作人员，必须严格执行手术室各级各类人员职责，遵守各项规章制度。熟练无菌技术操作，强化无菌观念。2、所有新调入手术科室的医师、手术室护士、麻醉师和进修、实习医师必须完成岗前培训，方可进入手术室参加手术。培训工作由手术室护士长负责。3、进入手术室的工作人员和参观人员，必须更换手术室专用衣、帽、口罩、鞋等，戴帽必须遮住头发，戴口罩口鼻不外露，病房工作服不得穿入手术室;手术人员外出，必须更换衣服，以防交叉感染。4、病员进入手术室前，宜先更换病员服，防止在手术室内更换病人衣物。手术病人必须在病房更换清洁衣服或脱掉衣服、鞋袜进入手术室。5、严格遵守手术室规章制度，保持室内肃静和整洁，禁止喧哗、吸烟。凡不遵守手术室工作制度者，手术室护士长有权拒绝进入手术室。6、上班时间，谢绝会客。非手术室工作人员不得无故在手术室逗留，参与维修机械的人员必须更换衣服后方可进入手术室。7、进入手术室教师见习、实习生、进修生参观手术，须经科室负责人、手术室主任和手术室护士长同意，团体参观须报医务科经院方领导批准。进入手术室应接受院方医护人员的指导。8、严格控制进出手术室人员，与手术无关人员一律不允许入内，患严重上感、面、颈、手部感染者不可进入手术室。9、择期手术通知单应于术前一日上午10点以前送交手术室，口头通知无效。手术室主任、护士长安排参加手术人员，备好手术所需器物、药品。急诊手术可先电话通知，再补通知单。急症手术通知须主治医师或值班医师签字。10、各手术科室宜事先做好各项术前准备，手术人员应在预定时间提前30分钟到手术是做好准备，因故而改、增加或停止手术，应提前与手术室取得联系，及时予以通知。11、院医师参加完成，实习、进修医师不能单独手术，否则，手术室有权不予安排手术。12、无菌手术和有菌手术应分室进行，条件不允许情况下可先做无菌手术，后座有菌手术，以避免交叉感染。每次手术完毕后和每日工作结束时，都应彻底洗刷地面，清除污染、敷料和杂物等。13、手术室人员要熟悉室内物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤、抢救预案。14、手术室接手术患者时、手术人员在手术前、麻醉人员在麻醉前应认真查对，防止差错。15、手术中，手术人员应集中精力，手术室人员熟练掌握无菌操作技术，严格遵守查对制度，密切配合手术，正确执行医嘱，不得大声谈论病情或与手术无关的事，须经护士长或科主任同意。16、手术室的药品、器械、敷料，均应有专人负责保管，放置固定位置，做到急救药品齐全、器材性能良好，使用有记录，手术器械一般不准外借，如需外借时，须经护士长或科主任同意。17、手术室对施行手术的患者应做好登记，各类报表、检测结果按月统计上报，如有感染协同有关科室研究感染原因，查找感染环节，及时进行整改。18、遵守安全保卫制度，除值班人员外，其他人员一律不得在手术室留宿。19、科室内不定期进行业务学习，提高业务技术水平。20、手术室常规准备急诊专用器械、辅料等，随时做好急诊手术的准备工作，如无特殊情况，任何人不得以任何理由拒绝或拖延急诊手术。21、连台手术、须严格执行无菌技术操作规范和手术室消毒隔离制度，做到一丝不苟。四手术室工作制度1、手术室人员应熟悉室内各种物品的放置及使用方法，熟悉手术步骤，抢救措施，严格遵守查对制度，熟练掌握无菌操作技术。2、接手术患者时，需带病理并核对患者科别、姓名、年龄、性别、床号、诊断、手术部位、手术名称及术前用药、常规准备情况、防止差错。3、建立手术器械卡片，准备器械时，应按卡片进行查对，同时检查器械性能，以保证使用。手术包必须标明灭菌有效日期、打包人代号和手术包名称。4.需清点物品的手术，由手术二助、巡回护士和器械护士共同清点，并作准确记录。5、密切配合手术，正确执行医嘱。6、手术完毕，安全送患者离室，及时清洁、整理手术间。7、手术使用的器械和敷料，及时进行清洗、消毒处理，有特殊感染按有关规定进行特殊处理。8、负责保管和送检手术采集的各种标本，同病理科严格交接手续。9、手术室的药品、敷料、各种医疗器械和大型仪器，均应有专人负责保管，有交接记录。严格药品管理，急救、麻醉药品与剧毒药应有明显标志，定放位置；麻醉、剧毒药品应加锁保管；器械类定时检修，做到急救药品齐全、器材性能良好，保证使用。10、手术器械一般不准外借，如需外借，须经科主任、护士长同意。11、严格执行室内卫生清洁处理及隔离、消毒监测制度，做好手术室的卫生整洁，每周彻底清扫消毒一次，定期检查无菌消毒剂的浓度、数量和质量，及时补充，更换。每月做细菌培养一次（包括空气、手、消毒液、物体表面消毒后物品等）。12、落实医疗安全防范措施，严格执行医疗法律、法规、部门规章、医院管理制度和操作规程，保证医疗质量。五手术物品清点制度1、器械护士应比手术医生早15—20分钟上台，整理好器械台及手术中必须之用物，物品定位放置。2、清点物品前，巡回护士应将随患者带入手术间的创口敷料、绷带以及消毒手术区的纱布、棉球等彻底清理，于手术开始前，将装有这些物品的垃圾袋封闭放于手术间外。3、手术开始前，器械护士、巡回护士的手术二助共同逐项清点器械台上所有物品，巡回护士做好登记（手术物品清点单），术中临时增加的器械或敷料，应随时补记。4、每次清点完毕，器械护士应核对登记数目，核对准确后方可确定。5、不得与麻醉医生、实习学生及其他参观手术的人员清点物品。6、手术开始后，所有用过的、清点登记过的物品不得扔入台下垃圾桶内，而应放入专用的容器内。7、器械护士应及时收回术中使用过的器械，收回结扎、缝扎线的残端，医生不得自行拿取器械，暂不用的物品应及时交回护士，不得乱丢或堆在手术区。8、深部手术、填塞纱垫或留置止血钳时，术者应及时告知助手和器械护士，术中需用剥离球时，剥离球应用钳夹持住，防止遗漏。切开引流术，创口内填入的纱布、引物流等，应将其种类和数量记录在护理清点单上，术后取出时应与记录单上的记录相符，以免遗留于患者体内。9、凡手术台上掉落的器械、敷料等物品，均应及时捡起，告知器械护士，放在台下专用容器内，以便清点，未经巡回护士允许，任何人不得拿出手术间。10、关闭体腔及缝合皮肤前，器械护士、巡回护士与手术二助共同仔细清点术中用物，若数目与记录单不符，应及时通知手术医生查找，查找不到不能关闭体腔，并及时报告上级医师处理。11、医生和其他人员不得向器械护士要纱布、纱垫等物品作她用；麻醉车上用物应与手术器械台上用物区