术中输血与补液

术中输血补液的有关问题1.体液分布：一、基础理论复习占体重的%容量新生儿少儿成人65岁总体液量80%70%60%52%细胞内液35%40%40%35%细胞间液45%25%15%12%血浆5%5%5%5%85ml/Kg80ml/Kg75ml/Kg70ml/Kg2.电解质分布阳离子分布：(mmol/L)Na+K+Ca2+Mg2+总和血浆142553155细胞间液145432154细胞内液3015055195阴离子分布：(mmol/L)Cl-HCO3-HPO4-SO42-有机酸蛋白质总和血浆1042721516155细胞间液115282251154细胞内液51010015-65195[注]细胞内外阴阳离子总和相等3.水在血管内外的交换：决定于四个因素a.毛细血管静水压(Pc):A端=25mmHgV端=10mmHgb.组织间液静水压（Pi):A、V端均为-6.3mmHgc.血浆胶体渗透压(c):为28mmHgd.组织间胶体渗透压（i):为5mmHgStarling定律Q=kf(Pc-Pi)-r(c-i)Q-滤过量K-毛细血管通透系数r-折射系数（毛细血管对蛋白质的阻隔能力）如不考虑Kf和r，则A端滤过速度=[25-（-6.3）]-（28-5）=8.3mmHg静脉端Q=(10-（-6.3）]-（28-5）=-6.7mmHg(1)故A端血管内水入组织间液，V端将大部分组织间液吸收入血管（约9/10），余1/10经淋巴回至血管（2）若Pc，i升高或Pi，c降低则组织水肿；反之则组织脱水，血容量增高4.水在细胞内外的交换：取决于溶液的渗透浓度，此与离子数成正比。由于细胞膜K+Na+泵的作用，使细胞外液主要以Na+离子维持渗透压，细胞内主要以K+维持渗透压。血浆渗透浓度为280-290oms/L,其渗透压为28019.3=5.4mmHg(1mOsm=19.3mmHg)常见原因水转移方向病理改变ECF渗压↓Na+↓Cl-↓入细胞内组织水肿（心肺脑水肿）ECF渗压↑Na+↑糖↑↑入细胞外组织脱水→脑缩水→蛛网膜下腔出血酮性酸中毒→细胞K+出→高血钾症二、麻醉、手术对水及电解质影响1.水平衡失调容量不足：原因：a.转至第三间隙b.隐性蒸发c.血管床增大；硬膜外阻滞、吸入麻药、血管扩张药d.术前禁食及脱水（呕吐、腹泻、肠瘘、高热）e.失血诊断：BP↓HR↑,尿少，V不充盈，WPN(15mmol/L)，HcT45%治疗：平衡液或0.9%NS，至尿出和CVP恢复容量过多：原因：a.输5%GS过多b.膀胱镜冲洗液或灌肠液吸收c.输高渗利尿剂（甘露醇、尿素）d.肾功不良监测容量指标无创血压及心率监测全部手术病人桡动脉测压心血管手术，大失血，需升、降压者CVP及PcwP心功能不全，需快速输液者尿量≥4小时的手术2.电解质失调(1)低Na+血症:术中常规输LR或NS者不会发生，但若a.术前大量呕吐腹泻，反复抽胸腹水者b.术中只输5%GS者c.术中用过多甘露醇或尿素者d.前列腺电切用5%GS冲洗过多治疗：(a)血Na+120mmol/L者，只输LR或NS(b)若为高容量低Na+血症，则应限水，利尿，输5%NaCl(c)补Na+mmol/L=(142-所测血Na+mmol/L)*0.5*体重(Kg)(2)高Na+血症：血Na+150mmol/L原因a.糖尿病脱水b.高烧c.摄水不足（血浓缩）治疗(a)5%GS(b)5%GS+等量0.45%NaCl(3)高血K+症：血清K+5mmol/L原因：a.酸中毒b.大量输库血c.缺氧d.补K+过多（停跳液）e.严重创伤或截瘫用Sccf.急性肾衰g.恶性高热h.溶血或体外循环时间过长体征：ECG示T高耸，Q-T延长，心率失常，心缓治疗：a.iv10%CaCl10-20ml,拮抗K+的不利作用b.4%NaHCO31mmol/Kg(2ml/Kg)慢输c.5%GS100ml+胰岛素10μivd.禁用Scc(4)低血K+症：血清K+3mmol/L原因：a.术中过度利尿b.纠酸中毒时用NaHCO3过多，或过度通气c.长期用肾上腺皮质激素者（类风湿病人）d.排K+过多：长期禁食，肠梗阻，肠瘘，醛固酮增多症e.ν-OH，围术期用羧苄青霉素，多粘菌素B，β兴奋药等促K+入细胞内f.血液过度稀释（体外循环）体征：ECG示ST↓，T波倒置，μ波明显（倒或正）心率失常（室早，室速，室颤）肌无力治疗：a.血K+3mmol/L，非急症手术应推迟b.术中不宜长期过度通气，免用氟烷（心率失常）及ν-OHc.术中避免用Ca2+及NaHCO3d.术后或术中尿每1000ml补KCl1ge.提高血K+mmol/L=公斤体重/5*（5.5-实测血K+mmol/L）200-400mmolKcl可提高1mmol血钾，可按0.5mmolKCl/Kg/h慢滴（5）低血钙症：血清Ca2+2.25mm0l/L原因：a.碱中毒，过度通气b.大量枸橼酸血输入（少见）c.甲状旁腺机能低下症状体征：a.心缩无力，Bp下降，反射亢进b.Q-T延长治疗：a.避免过度通气，勿用NaCHCO3b.静推CaCl5mg/Kg,每5分钟可推一次至恢复正常(6)低镁血症：血清镁0.8mmol/L原因：a.酒精中毒b.术后过度利尿，常伴低Ca2+c.肠瘘、胰腺炎大量丢失Mg2+d.体外循环后临床表现：肌无力，对两类肌松剂作用增强，室性心率失常（低K+所致），手足抽搐，反射亢进，ECG无改变。治疗：a.注意补K+b.5%MgSO44-8ml+5%GS100-200ml,15分钟内滴入(7)高镁血症：血清镁3.5-5mmol/L原因：a.酸中毒（重度）b.肾功能不全c.妊娠高血压输MgSO4过多临床表现：肌无力致呼吸抑制，神志抑制，对非去极化肌松剂作用增强，增加Scc破坏（增加假性胆碱酯酶活性），16mEq致心跳停止治疗：a.10%葡萄糖酸钙10mlivb.减少非去极化肌松剂用量，Scc亦应减量溶液类型深透浓度Osmmol/L葡萄糖mg/mlNa+K+Ca2+Cl-其他阴离子用途5%葡萄糖维持252弱低张50-----维持不感蒸发5%GS+0.45%NaCl维持低张5077--77-同上0.9%NaCl补充308等张--154--154-补充丢失细胞外液林格液补充307等张-14645155-同上乳酸林格补充274稍低张-13043109乳酸盐28同上4.2%NaHCO3治疗302等张-500---HCO3-48治疗酸中毒5%NaCl治疗高张-855--855-抗休克[附]血浆渗透浓度290Osmmol/L三、常用静脉制剂1.晶体液2.胶体液：分子量晶体液胶体液渗透压mmHgNa+Cl-K+Ca2+枸橼酸血中生存过敏反应率（%）5%白蛋白20不定不定2-4-100.01右旋糖酐70（中分子）60154154---4-6周0.07羟乙基淀粉（706）30154154---17-26周0.085琥珀明胶（血定安）341541250.40.4-168h0.066尿联明胶（血代）271451455.16.2-168h0.1463.晶体液与胶体液优缺点比较优点：晶体胶体1.便宜1.扩容效果优于晶体2.增加尿量2.维持血浆渗透压3.创伤及失血早期首选3.扩容所需量比晶体少4.扩充容量（1/4停留血管内）4.减少组织水肿（组织液吸回血管内）5.补充第三间隙丧失量5.降低颅内压缺点1.降低血浆胶体渗透压1.昂贵2.加重外周组织水肿2.影响凝血机制（大量时）3.肺水肿发生率高3.影响配血型4.扩容时所需量大4.当毛细血管通透性增高时，可漏致血管外5.扩容效果短暂5.稀释血小板和凝血因子6.可能降低肝网状内皮细胞功能7.降低血小板与受体的粘附性8.右旋糖苷白蛋白过敏反应率高液体名称增加血容量ml增或减细胞外液ml增或减细胞内液ml5%GS1000ml+83+250+667平衡液1000ml+250+75007.5%NaCl250ml即刻+1000-375-375平衡后+250-1000+10005%白蛋白500ml+375+1250血定安500ml+375+1250血代500ml300+20005%NaCl125ml+胶体液125ml+17504..常用液体制剂扩容效果比较四、术中输液输血有关问题1.输液量及选择制剂a.补充禁食后的生理需要量Miller建议：2ml*体重(Kg)*禁食时间入手术室后第一小时先输1/2，余量在第二小时内输入刘俊杰建议：0.7ml/Kg/h于入手术室后至切皮前输入制剂：选平衡液[注]老人、膀胱镜电切应减少1/3术前用利尿剂，灌肠失水多者应适当增加b.根据麻醉方法及所用药物调整上述补充生理需要量输入的速度硬膜外阻滞：入手术室至硬膜外注药后30分钟内用胶体液将预计的生理补充量输入250-400ml。全身麻醉：诱导时若用Sp,Propofol,安定，大剂量芬太尼，及插管后立即吸入麻药和用正压通气，应补充预计生理需要的1/2，一般选用平衡液。c.切皮后根据手术部位及手术大小补充隐性失水2ml+转入第三间隙的水（与手术部位及大小相关）故：大手术（上肢部，胸，髋，脊柱，乳腺根治）：2ml/Kg/h+8ml/Kg/h中手术（疝，阑尾，面，颈）：2ml/Kg/h+6ml/Kg/h小手术：2ml/Kg/h+4ml/Kg/h一般按晶体2：胶体1的量补充或先补晶体后补胶体d.4h手术，应在手术开始后第四小时适量补5%GS(5%GS125-250ml/h)。以防脂肪分解所致酮中毒，为防止高血糖反应可按1：6胰岛素加入5%GS中输入。e.酒精中毒者由于糖原生成受阻，手术开始2小时后即应补一点糖（5%GS250ml）f.4h的手术可不输糖，因禁食12-24小时血糖亦不会低于2.8mmol/L(50mg/l),麻醉和创伤的应激反应可致高血糖。儿茶酚胺释放高渗利尿失水肾上腺皮质醇升高高血糖蛋白质合成抑制→氨基酸分解胰高血糖素分泌增多↓胰腺β细胞分泌减少CO2产量增加负氮平衡↓↓促进呼衰NPN升高↓脱水性酸中毒2.输血（1）目的：纠正血容量；改善携氧能力；补充胶体成分；补充凝血因子。（2）适应症（成人）失血量800ml或为血容量15%，只输2：1晶胶液1000-800ml失血量1000ml或为血容量30%，输1：1晶胶液1500ml失血量1100-1500ml或为血容量30-45%,Hct28%，全血1/3+晶1/3+胶1/3失血量1500ml或为血容量45%，全血1/2+晶1/4+胶1/4或术前计算术中可允许的失血量：AllowableBloodLose=血容量（术前Hct-0.3）/术前Hct如50Kg病人，血容量=70*50=3500，术前Hct为0.4则ABL=3500(0.4-0.3)/0.4=875ml（3）术中失血量的估计a.称纱布法：干纱布重量(g)-蘸血后纱布重量=失血g数按1g=1ml全血计算+术野血（25%）+吸引瓶血量b.测血红蛋白法：失血量=[（失血后Hct-术前Hct）/术前Hct]*体重(g)*7%如50Kg重病人，术前Hct40%，术中Hct为24%，则失血量=[(0.24-0.4)]/0.4*5000g*0.07=-1400ml(4)输血的一些新观点：a.成分输血：即把全血的四种成分分离出来，根据病情有针对性选用，发挥一血多用功能，使一单位血发挥2-3倍作用。全血→含血小板血浆→脱血小板血浆→④脱Ⅷ因子血浆↓↓↓①浓缩红细胞②浓缩血小板③血浆冷凝沉淀（含Ⅷ因子及纤维蛋白原）b.补钙问题：既往认为ACD血输入后，其枸橼酸与血钙结合→低血钙症（BP↓,LEDP及CVP↑，QT延长，出血倾向）。实际上：①血容量正常者，很少影响心功能②枸橼酸在肝内可迅速分解，输钙过多→术后高血钙症→血容量增加③体内贮存的钙，在输血中可释放目前主张：①每输1000ml血可补1g葡萄糖酸钙②仅在快速输血（500ml/5min）时,才500ml血补1g钙③休克时补钙，用CaCl2效好，含钙量为葡萄糖酸钙的4倍。c.保温问题：冷库血使体温下降，致心律失常，氧解离