腰麻硬膜外联合阻滞分娩

腰麻硬膜外联合阻滞分娩镇痛研究进展子宫的神经分布子宫受交感和副交感神经支配，子宫体和子宫颈的神经支配又不相同。子宫体的交感运动神经纤维来自脊髓胸段5~10，节前纤维在邻近的交感神经节内交换神经元，其节后纤维参与组成主动脉神经丛和腹下神经丛。最后经骨盆神经丛进入子宫体，子宫体的交感神经感觉纤维经过骨盆神经丛、腹下神经丛、主动脉神经丛进入腰段和下胸段交感干，最后沿T11~L1脊神经进入脊髓子宫颈的运动和感觉主要由S2-4副交感神经传导，在子宫颈的两侧和后方，有分支与来自骨盆神经丛的交感神经汇合而形成子宫-阴道神经丛和子宫颈大神经。阴道无运动神经支配。阴道上部的感觉系由S2~S4副交感神经传导，阴道下部则由S2~4脊神经前支组成。所以分娩镇痛时，神经阻滞的范围应在T11~S4之间，如果神经阻滞的范围超过T11，则有可能削弱宫缩影响产程。产程进展的标准产程开始的标志为规律宫缩（间隔小于等于5分钟，持续时间大于等于30秒，并具有一定强度），伴有宫颈的扩张及胎先露的下降。产程分为三个阶段：第一产程从规律宫缩开始至宫颈口完全扩张，初产妇平均10小时左右；第二产程为宫口开全至胎儿娩出，初产妇一般不超过2小时。第三产程为胎儿娩出至胎盘娩出，正常时不超过30分钟。分娩疼痛可能益处：⑴收缩性疼痛的开始引起产妇分娩的意识，促使她入院。⑵使产妇感觉到产程进入不同阶段。⑶压迫直肠和会阴，使产妇产生强烈用力。⑷有时是一些特殊病情重要的症状，有助于诊断。分娩疼痛的生理反射：⑴全身肌肉收缩，能量消耗，耗氧量增加。⑵通气量增加。正常成人休息时每分钟通气量6L，子宫收缩疼痛时增至25~35L/min。⑶长时间高通气状态，导致精神疲倦，①焦虑和害怕；②面色苍白，皮肤出汗；③肺呼吸并发症（高通气）；④增加循环系统作功；⑤延迟胃排，导致恶心呕吐；⑥引起肾上腺素分泌增加；⑦有时导致子宫收缩无效；⑧胎盘血流减少；⑨肌肉收缩过频后出现疲倦；理想分娩镇痛标准分娩镇痛必须兼顾母体胎儿以及新生儿的安全，理想的分娩镇痛应满足下列条件：1、对母婴影响小；2、易于给药，起效快、作用可靠，满足整个产程镇痛的需求；3、避免运动阻滞，不影响宫缩和产妇运动；4、产妇清醒，可参与和配合分娩过程；5、必要时可满足手术要求。适用症1.无剖腹产指征①胎儿正常；②产妇产道正常；③产妇产力正常。2.无硬膜外禁忌症；3.产妇志愿；禁忌症：1.孕妇拒绝；2.凝血机能失调的产妇；3.局部或全身感染；4.低血容量的产妇；5.缺乏专业培训的麻醉医生；6.对局部麻醉药过敏的产妇。常用分娩镇痛的方法精神预防性镇痛法针刺镇痛法药物镇痛法麻醉镇痛连续硬膜外镇痛（CIEA）病人自控硬膜外镇痛（PCEA）腰麻—硬膜外联合给药（CSE）微导管连续脊麻镇痛（CSA）可行走的硬膜外镇痛”AmbulatoryorWalkingEpidural）腰麻-硬膜外联合阻滞腰麻-硬膜外联合阻滞是一种把腰麻针和硬膜外导管分别放入蛛网膜下腔和硬膜外腔，并允许向这两个间隙注射麻醉药品或其它药物，达到麻醉的目的。低浓度局麻药可达到镇痛目的。主要优点镇痛起效快，用药量小、运动神经阻滞轻、产妇更为满意。目前采用笔尖或无创性腰穿针减少了术后头痛并发症。可在产程早期硬膜外应用小量阿片类药物，如舒芬太尼5-10mg。第二产程加用少量局麻药，可产生良好的镇痛效果。联合麻醉技术优点：起效快，阻滞完全；头痛、全脊麻、低血压发生率低；硬膜外用药量小；灵活性强；采用病人小剂量罗哌卡因芬太尼腰麻+连续硬膜外阻滞技术方法，实施可行走硬膜外分娩镇痛。待产妇宫口开大至3cm时开始镇痛，取侧卧位，经腰2-3间隙用脊椎-硬膜外联合穿刺针穿刺，针内针法向蛛网膜下腔注入罗哌卡因2mg+芬太尼10ug混合药物（生理盐水稀释至3ml），并向头端置入硬膜外导管4cm，改平卧。用生理盐水配置0.1%罗哌卡因和0.0001%芬太尼混合镇痛药物（罗芬合剂）。30min后硬膜外加入罗芬合剂5ml，以后每隔30min硬膜外追加罗芬合剂3ml。如果硬膜外镇痛两次加药期间出现镇痛VAS评分升高大于3分，硬膜外临时加罗芬合剂3-5ml，15min后观察视觉模拟疼痛评分如果VAS仍大于3分，在下一个时间点加药时增大罗芬合剂用量至5ml，。在宫口开至8cm即停止注药，意在控制镇痛平面和防止将“过多”的局麻药带入第二产程。采取硬膜外分娩镇痛时，必须严格控制麻醉平面，在第一产程中麻醉平面应控制在T10-L1之间。在第二产程中，麻醉平面应控制在骶2—骶5之间。强调在实施硬膜外分娩镇痛时，要密切观察产程进展，宫缩强度，血压变化和胎心变化，以便随时调节用药剂量和给药时间，不能因产妇安静无痛而延误必要的处理。CSE技术：针内针技术：问题1摩擦力影响2脑脊液回流困难3腰麻后硬膜外置管困难4硬膜外导管进入蛛网膜下腔改进技术贝朗ESPOCarCSE针Eldor穿刺针双孔笔尖式穿刺针组合式多侧孔硬膜外导管专用长的腰麻针和固定器双针双间隙技术假如先硬膜外穿刺，则可用试验剂量，证明导管位置，可减少由于腰麻后未察觉的导管位置错误。同时可能减少由于腰麻后可能未被穿觉的置管过程中神经损伤。而先行蛛网膜下腔阻滞的优点是病人立即变得舒服而不会在硬膜外穿刺时的移动。这个技术最大缺点是需要较长时间和分开两的穿刺。CSE的药物：苏芬太尼和芬太尼复合或不复合局麻药，是最常用蛛网膜下腔药物通常苏芬太尼的剂量是2.5~10ug。但是大部分医生现在使用2.5或5.0ug，分娩产妇ED50和ED95报道分别为2.6ug或8.9ug芬太尼的剂量为10到25ugED50和ED95分别为5.5ug和17.4ug而且最近的研究表明用较小剂量的药物可减少副作用和镇痛效能相似。吗啡提供长时间的镇痛，但起效较慢。另外恶心、呕吐、搔痒和可能延迟性呼吸抑制。这些影响了吗啡作为单独的蛛网膜下腔的药物使用。在许多初产妇，单纯注射脂溶性药物，不能提供整个分娩过程的镇痛。故需考虑阿片类药物复合局麻药。2.5~5.0ug苏芬太尼复合2.5ug的布比卡因提供一个较快的镇痛，而无运动阻滞，减少第二产程的疼痛和持续时间较单独用苏芬太尼长新的研究试图确定蛛网膜下腔最低局麻药浓度（MAD），然后以此来评价不同剂量芬太尼的效果。蛛网膜下腔、布比卡因的最低有效浓度为1.99mg，加蛛膜下腔5ug芬太尼与15ug或25ug芬太尼比较，搔痒较少，但作用时间缩短。CSE的优点：因为CSE使产妇的行走成为可能。即所谓“可行走的硬膜外镇痛”有人认为直立或行走可能帮助分娩的进程。也有人认为行走可能加大骨盆的宽度及直立可减少主动脉腔静脉的压迫有关技术的并发症：不能进入蛛网膜下腔假如硬膜外针确实在正确的位置而腰麻针中，未见脑脊液，则可能腰麻针太短。从硬膜外导管头部到蛛网膜下腔的距离从0.3cm到超过1cm不等。大部分目前的腰麻针允许超过硬膜外针12~15mm而特别长的针引起操作和置入深度的困难因为必须同时握住硬膜外和腰麻针才能阻洁注入腰麻药物时针的移位。现在已有商品化的可选择特殊的针及固定仪器。侧入法将延长硬膜外和硬膜的距离，使腰麻针偏离蛛网膜下腔。针内针技术的并发症：理论上的并发症包括磨擦、针的损伤，由于针磨擦金属颗粒的产生，但这些并发症临床并未发现，即使用显微镜和原子吸收光谱也未见有金属颗粒。硬膜外导管进入蛛网膜下腔或硬膜外药物蛛网膜下腔注射硬膜外导管进入蛛网膜下腔。这可能发生在针中针技术，但较少见而不同间隙穿刺则可避免这种并发症。或使用有背孔的硬膜外针。在CSE时，起初就把硬膜外导管置入蛛网膜下腔，较后来的转位更常见。假如腰麻针较细，则可能是未被注意的硬膜外穿破而引起Holmstrom报告即使在直视的硬膜外镜下，也不可能把硬膜外导管插入蛛网膜下腔。但他们发现用腰麻针多次的硬膜穿刺后有导管转入蛛网膜下腔的可能增加5%。感染：Bromage认为CSE有感染的高风险[63]。而Camann[64]认为CSE针内针技术并无比较单纯的硬膜外阻滞有高的感染率。虽然有分娩镇痛后脑膜炎的报道[65]。但脑膜炎可发生于任何一个无脊椎阻滞病人。目前无任何科学根据认为CSE技术升高产妇感染的风险。硬膜穿破后头痛因为CSE技术包括穿破硬膜。理论上有升高硬膜穿破向头痛的风险。但使用小号的铅笔头样尖端的腰穿刺针将大大减少CSE后头痛发生率[67]，用26或27G穿刺针时，头痛发生率少于1%。与CSE药物使用相关的并发症：低血压：低血压可由蛛网膜下腔芬太尼或苏芬太尼引起。即使在没有交感阻滞的情况下，蛛网膜下腔芬太尼的血流动力学效应可能是由于疼痛缓解后儿茶酚胺的下降引起恶心和呕吐虽然这个并发症在脊椎麻醉时相当常见。但在CSE分娩镇痛并非常见，选择性5-羟色胺管体拮抗剂如奥丹西隆，格雷西龙可有效用于治疗由蛛网膜下腔吗啡或脊椎麻醉引起的恶心呕吐。但没有文献评价他在CSE分娩镇痛的效果。胃复安10mg静注，可用于剖腹产时抗呕吐药，可能也可用于CSE后的产妇。亚镇静剂量的异丙酚可报道可减少脊麻剖腹产时的恶心呕吐。但未见有异丙酚治疗CSE后恶心呕吐的报道。搔痒搔痒可能是蛛网膜下腔注射苏芬太尼或芬太尼后最常见的并发症。但几乎不需治疗。呼吸抑制：初期的呼吸抑制较少见，虽然有一些报道呼吸抑制，但结果可能是肠道处阿片类药的使用。但呼吸抑制也可能发生未接受肠道外阿片类药的病人[84]。Paler[83]报道一个蛛网膜下腔注射芬太尼15ug加吗啡0.2ug而呼吸严重抑制的病人[83]。Hamiltor报道6个非常严重的蛛网膜下腔用10ug苏芬太尼后药物明显扩散对颅神经产生影响。这可能当亲脂性阿片类药、蛛网膜下腔注射后快速向头侧扩散来解释。当用盐水来稀释成低比重液时，也易于向头侧扩散。同时硬膜外腔给药时机械压力也可传导到蛛网膜下腔引起脊髓阻滞平面上升。因为芬太尼或苏芬太尼注射后呼吸抑制可能是急性的。故所有CSE病人必然检测呼吸次数及氧饱和度子宫高敏/胎儿心动过缓可能由于蛛网膜下腔用阿片类药物使母体的儿茶酚胺下降，而引起子宫高敏和胎儿心动过缓特别是在用催产素时更成为问题。Palmer发现硬膜外与CSE（蛛网膜下腔25ug芬太尼）对胎儿心动过缓无区别。而更大剂量的芬太尼（50ug）时，即更多的全身药物吸收和高的胎心异常发生率。而用小剂量时，无明确由于蛛网膜下腔阿片药物引起胎心异常而需要急诊剖腹产的证据。所有胎心改变是暂时的，并在30分钟内改善Albright认为与不接受镇痛病人比较，CSE并不增加急诊剖腹产率。而许多学者认为阿片类药物腰麻可能由于其他原因引起子宫血流减少而引起胎心过缓。O'Gorman采用多普勒来测定子宫胎盘血流。发现蛛网膜下腔注射阿片类药后发生胎心过缓的子宫胎盘血流与未发生胎心过缓并无不同CSE使用的新的药物和局麻药。左旋布比卡因：左旋布比卡因较外滴旋的异构体有更好的安全性特点用于硬膜外剖腹产时特别重要。与罗哌卡因相比，左旋布比卡因效能与布比卡在相似，目前多个机构正进行左旋布比卡因CSE的研究。CSE中使用的其他药物。1、可乐定：α2—肾上腺素受体兴奋剂被认为通过脊髓侧角而起镇痛作用。而由于会引起低血压而镇静而限制其使用。但由于它不阻滞运动神经和呼吸抑制，仍是一个有前途的辅助药。2、新斯的明：蛛网膜下腔注射抗组胺抑制通过抑制乙酯胆碱的代谢而产生镇痛。但恶心、呕吐发生率较高而限制其临床运应。3、纳布啡：kappa受体兴奋剂动物实验发现有良好的镇痛效果。也有报道蛛网膜下腔用药，但目前并无充分证据表明它能在产妇中安全使用。