体检表

天津市教师资格认定体检表所属区县体检编号拟申报教师资格种类认定学科姓名性别民族出生年月近期免冠一寸照片职业婚否身份证号现住址及联系电话学历毕业学校工作单位既往病史精神病、癔症、癫痫、恶性肿瘤、心脏病、糖尿病、肝炎、结核、皮肤病、肾炎、关节炎、哮喘、性传播疾病及其他疾病：上述情况属实本人签字：以上项目由本人如实填写五官科色盲其它眼病医师签字听力左嗅觉其它疾病医师签字右内科身高Cm体重Kg医师签字胸部（心肺）血压mmHg腹部B超医师签字心电图医师签字胸透医师签字化验检查肝功尿常规医师签字血糖结论体检合格（盖章）体检不合格（盖章）年月日天津市教育委员会教师资格认定工作办公室印制说明：1.体检人员须认真阅读《关于2016年天津市教师资格认定体检安排的通知》。2.“结论”一栏必须经体检医院在相应结论上盖章方为有效。3.体检人员必须在2016年6月6-15日到天津市县级以上医院（二级甲等及以上）完成体检。4.体检当天须空腹、携带本人身份证和体检表，要求本人填写的项目应在体检前填写完整，并粘贴照片；“既往病史”一栏及以上内容由本人填写，“体检编号”由体检机构填写。5.申请认定小学教师资格的，参照《中等师范学校招生体检标准》的有关规定执行；申请认定初级中学及其以上教师资格的，参照《高等师范学校招生体检标准》的有关规定执行。6.由于本人不按规定时间和要求进行体检，造成不能体检或体检项目不完整的视为体检不合格。